Руслан Стефанов, Център за изследване на демокрацията
На последното заседание на Министерския съвет отново бе повдигнат въпросът за повишаване на контрола върху здравноосигурително задължените, за да се подобри събираемостта и да се ограничат дълговете на болниците в страната.
По последни изчисления на здравната каса в годините на кризата здравно неосигурените българи са се увеличили с 200 хил. и са преминали 2 млн. души - повече от един на всеки четирима от населението.
Всъщност този дебат е характерен за края на бюджетната година, когато болниците традиционно “откриват” големи допълнителни задължения с надеждата те да бъдат покрити от държавния бюджет.
И докато в годините на бърз растеж до 2008 г. струпването на огромни бюджетни излишъци в края на годината позволяваше на болничните управи лесно да се преборят с правителствената съпротива за отпускане на допълнителни средства, сега те трябва да търсят алтернативни решения. Факт, който вероятно пряко ще се отрази на качеството на услугата и на изискваните допълнителни плащания от джоба на пациентите.
Проблемът тази година се поставя и в среда на увеличаващ се медиен интерес и обществена чувствителност към лекарските грешки, които отпушиха недоволството и на потребителите на здравни услуги.
На този фон стои въпросът какво може да се постигне с повишен контрол? И дали това е най-ефективният инструмент за по-висока събираемост и в крайна сметка по-добро здравеопазване.
Управлението на здравеопазването е изключително сложно. Дебатите за непрекъснато увеличаващите се цени на здравните услуги и все по-големите дялове на здравеопазването в държавните бюджети на страните се водят на всички континенти и в страни с най-различни равнища на развитие.
В България състоянието на здравеопазването е едно от най-лошите в Европа. През 2007 г. Центърът за изследване на демокрацията публикува доклад, който описа "синдрома на придобитата институционална недостатъчност" и множеството корупционни практики в системата. Според системата за мониторинг на корупцията при приемането на България в ЕС над 64% от населението смятат, че повечето или почти всички лекари са корумпирани, а от всеки трети, който се е срещал с лекар, е поискан подкуп, което превърна професията в първенец в тази негативна класация, изпреварвайки дори митничарите и полицейските служители.
Въпреки временния спад в равнището на корупция през 2009 г. едва ли може да се очаква, че ситуацията в сектора се е променила съществено по време на кризата. Непрекъснатото нарастване на неплащането на здравни осигуровки е само един от показателите за това. Всички български правителства през последните 10 г. залагат на повишаването на административния контрол за лекуване на тази сложна институционална недостатъчност, без да си дават сметка за много по-сложните взаимозависимости в системата. Центърът за изследване на демокрацията например предложи цялостна система от индикатори за оценка и управление на корупционния риск, а на европейско равнище има множество инициативи за идентифициране и противодействие на корупцията и измамите в здравеопазването.
Индексът на скритата икономическа дейност на населението за 2011 г. на Центъра за изследване на демокрацията сочи, че укриването на здравни осигуровки е на сходни равнища и дори малко по-високо от укриването на социални осигуровки. През 2011 г. здравеопазването е сред топ 7 на секторите по дял на скритата икономика според годишните изследвания на бизнеса, като изпреварва една от традиционно най-криминално- сивите бизнес дейности на прехода - търговията с автомобили.
Важно е да се отбележи, че едва около 3% от заетите при основния си работодател (под 100 хил. души) не плащат никакви здравни осигуровки. Към тях трябва да прибавим и около 6%, които работят без подписан договор. Основният проблем, както и при социалните осигуровки е, че около 18% от заетите са получили пари на ръка над записаното в договорите им. На практика половината от заетите, които са извършвали допълнителна трудова дейност извън основната си работа, не са плащали здравни осигуровки върху нея.
Ако се допусне, че средно се получават по около 200 лева на ръка допълнително възнаграждение и че това е равнището на заплащане на онези, които не регистрират своите договори изобщо, то размерът на укритите здравни осигуровки би бил около 136 млн. лв. годишно. Иронично, вероятно едни от най-големите укрити доходи са именно в здравеопазването. Тази сума едва ли би осигурила дългосрочно покриване на дефицитите на болничната помощ. Сивата икономика обаче не би могла да обясни огромния брой неосигурени хора, които здравната каса отчита, което означава наличието на много по-сериозни социални и икономически проблеми като отказ от достъп до медицински услуги поради бедност или поради абсолютна неудовлетвореност от качеството им. Това говори за сериозно недофинансиране на здравните услуги от страна на държавата.
Редица изследвания показват, че сивият пазар "на частно" за доплащане за здравни услуги от джоба на населението, за които държавата не доплаща, е около 2 млрд. лева.
Все пак какво може и трябва да се направи? Първо, трябва да се има предвид, че общите разходи за здравеопазванев България са повече от два пъти по-ниски от тези в Словакия и повече от четири пъти по-ниски от тези в Чехия например. На човек от населението това прави три пъти по-ниски разходи в абсолютен размер, или 310 евро. Следователно много трудно може да се очаква качеството на услугите да достигне равнището в тези страни.
Всъщност немалка част от нерегламентираните плащания от страна на пациенти са свързани с допълване на цената до реалната пазарна. В тази ситуация евентуалното затягане на административния контрол върху пациентите може да доведе до още по-големи и по-опасни форми на корупция. Повишаването на контрола от лекарска страна би могло да доведе до изчезване на важни услуги, допълнително намаляване на достъпността на здравеопазването и засилване на натиска за емиграция на медицински специалисти.
В тези случаи административният натиск за излизане на светло трябва да бъде съпроводен с подобряване на условията на работа и с повишаване на равнището на заплащане, както и на общия бюджет за здравеопазване.
Второ, все по-голям дял от финансирането на здравеопазването в България идва от частния сектор - над 40% от разходите за здравеопазване. За сравнение - в Словакия и Чехия този дял е съответно около 30 и 20%. В тази сметка не влизат доплащанията от джоба на гражданите, с които на практика здравеопазването става повече частно, отколкото държавно финансирано. В тази връзка трябва да се търси както постепенно увеличаване на обществените разходи за здравеопазване и на тяхната ефективност, така и официализиране на нерегламентираните плащания в държавния сектор чрез разширяване на възможностите и по-добро регулиране на частната бизнес практика. Ключово в това отношение е подобряването на управлението на държавните болници и оптимизирането на техния брой и структура.
Трето, не бива да се забравя, че здравните осигуровки се възприемат в много по-голяма степен от социалните като форма на застраховка, от която се очаква определено качество на услугите. В този смисъл подобряването на ефективността на обществените поръчки в сектора е от първостепенно значение за намаляване на избягването на осигуровки.
Четвърто, трябва да се търси начин за преодоляване на основния недостатък, който поражда сивата икономика в сектора - липсата на какъвто и да било качествен контрол и възможност за търсене на права от страна на пациентите. На практика и държавата, и съсловните организации са се отказали от правото си на управжняване на качествен контрол върху сектора.
Което оставя на пациентите немного варианти за избор: да платят повече, да се откажат съвсем и да станат по-религиозни или да търсят друга здравна система.