Нивото на нашите лекари е много ниско!

На 9 септември 2009 г. Стойчо Кацаров праща това писмо на вицепремиера Симеон Дянков с настойчиви идеи за икономии в здравеопазването. 4 месеца по-късно бившият зам.-министър на здравеопазването при Иван Костов застана на противното мнение - че не трябва да се правят икономии.

На вниманието на министъра на финансите
г-н Симеон Дянков

Някои идеи за съкращаване на държавните разходи в областта на здравеопазването

Митове и легенди:

Не отговаря на истината, че парите в здравеопазването са малко. Истината е, че парите се разходват неефективно. 8% здравна вноска е напълно достатъчна, като публични разходи за здравеопазване.
Не е вярно, че "гръбнакът" на здравеопазването са университетските и областните болници. Гръбнакът на здравната система са лекарите от извънболничната помощ, в това число и спешната помощ, през които минават 100% от болните и които обслужват дефинитивно 90% от тях.
Не е вярно, че в България има много добри лекари, но лоша материална база и ниско заплащане. Има отделни добри специалисти, но общото ниво на компетентност на лекарите е много ниско.
Не е вярно, че достъпът до медицински услуги е най-големия проблем на здравната система. Достъпът до медицински услуги е почти неограничен, но качеството на тези услуги е изключително ниско - това е големият проблем.
Не е вярно, че държавните болници трупат дългове, заради недофинансиране на здравната система. Основната причина за тези дългове е, че се управляват като държавни предприятия и има високо ниво на корупция.
Не е вярно, че лекарите получават ниско заплащане за труда си. Истината е, че има несправедлива диференциация на доходите вътре в съсловието и това е източника на недоволство.
Не е вярно, че академичната общност в медицината знае най-добре какво трябва да стане в здравната система. Академичната общност е спирачка за реформи.

Уважаеми г-н Дянков,

Противно на широко разпространеното мнение за недостиг на публични средства за здравеопазване, ние от ЦЗПЗ считаме, че има редица възможности за съкращаване на такива разходи. Настоящото изложение има за цел само да посочи и маркира такива възможности, като при желание от Ваша страна бихме могли да конкретизираме и детайлизираме предложенията.
1. По отношение на числеността и разпределението на щатните и нещатни длъжности в администрацията. Има достатъчно основания да се приеме, че е налице прекалено раздут щат на администрацията на всички нива.
На първо място, това се отнася за администрацията на самото Министерство на здравеопазване. По наши данни в момента в МЗ работят 340 служители. Само за сравнение ще посочим факта, че през 2000 година общата численост на персонала на МЗ е била 185 души. Като се има предвид, че след изграждането на НЗОК, много от функциите на МЗ, свързани с лечебното здравеопазване бяха прехвърлени на НЗОК, може с голяма сигурност да се защити тезата, че при сегашните си функции, МЗ може да изпълнява задълженията си с щат два по-малък от настоящия.
На второ място, следва да се оцени и числеността на администрацията на Регионалните центрове по здравеопазване. Казаното по отношение на МЗ важи и в още по-голяма степен за РЦЗ. Видно от текста на чл. 10 на Закона за здравето, функциите на РЦЗ, са силно ограничени. По наша информация в 28-те РЦЗ работят средно между 20 и 30 души персонал. Простата съпоставка с функциите на РЦЗ показва по недвусмислен начин, че персоналът може да бъде съкратен наполовина, без това да се отрази на работата на структурите. Същото се отнася за структурите на РИОКОЗ. В случая трябва да се вземе предвид и предстоящото създаване на Агенция по храните. Прехвърлянето на контрола върху храните до голяма степен ще остави РИОКОЗ с много ограничени функции, което от управленска гледна точка е предпоставка за сливането на тази структура с РЦЗ.
На трето място, следва да се направи съпоставка на функциите и персонала на Националните центрове - НЦООЗ, НЦЗИ, НЦЗПБ, НЦРРЗ, НМКЦ, НЦТХ. Специално за Националния център по радиобиология и радиационна защита трябва да се има предвид, че дейността му в много голяма степен се припокрива с тази на Агенцията за ядрено регулиране.
По наша предварителна оценка от централната и регионална администрация на МЗ, могат да се съкратят между 350 и 500 души, без това да се отрази на ефективността на работата на администрацията.
2. По отношение на Акредитацията.
В този си вид акредитацията на лечебните заведения е една абсолютно ненужна бюрократична процедура, която се явява втори разрешителен режим и която представлява един ненужен разход на лечебните заведения. Създадена е една тежка бюрократична машина, която паразитира върху лечебните заведения. Не разполагаме с достоверна информация за общата сума на тези разходи, но имаме основание да считаме, че е значима по размер. Най-доброто решение би било премахване на акредитацията в този й вид и заменянето й със сертифициране по ISO или някоя друга международно призната система за оценка на качеството. При това не считаме, че е необходимо получаването на такава оценка да е задължително, защото то е преди всичко в интерес на самото лечебно заведение.
3. По отношение на лекарствата.
Министерството на лекарствата договаря и закупува лекарства по Нерадба 34. Не считаме, че е работа на едно министерство да се занимава с търговска дейност. Освен това, се дублира администрацията на НЗОК, която също се занимава с реимбурсиране на лекарства. Следвайки общата логика на здравната система, правилно е всички лекарства да се реимбурсират от НЗОК.
Необходима е преоценка на реимбурсните нива, по които заплаща НЗОК. От много голяма важност за контрола на разходите за лекарства е съучастието на пациента при заплащането. Както изобщо в медицинската помощ, при отпускането на безплатни лекарства е налице феномена на индуцираното търсене - лекарят и аптекарят са заинтересовани да предписват повече и по-скъпи лекарства. Затова трябва да се ограничи до възможния минимум отпускането на лекарства, които са 100% платени от бюджета на НЗОК. Трябва да се коригират незабавно и да не се допуска в бъдеще заобикаляне на нормативната уредба по отношение на групите лекарства за реимбурсиране, какъвто е случаят с инсулина на Novo Nordisk.
Необходимо е да се засили контрола върху взаимоотношенията фирма, производител на лекарства - лекар. Масово фирмите предлагат и заплащат на лекарите под една или друга форма за изписването на техните лекарства на нищо неподозиращите пациенти. Независимо дали става дума за безплатни екскурзии, купони за храна, подаръци или пари в брой, това явление трябва да се ограничи драстично, за да се спре източването на бюджета на НЗОК.
4. По отношение на НЗОК.
НЗОК гарантира солидарността в системата. Цената на това е монопола в здравното осигуряване и всички негативни последици от него. Премахването на монопола в здравното осигуряване ще доведе до намаляване на цените, но не е толкова лесно да се извърши. Едноактното премахване на монопола може да остави големи групи граждани без здравно осигуряване в първоначалния момент. Затова най-добре е да се планира в следващите няколко години постепенно преминаване към свободен пазар на здравноосигурителни услуги. На първо време, НЗОК трябва да ограничи основният пакет от услуги, които покрива. Принципът, по който следва да стане това ограничение е покриване на масови заболявания с най-евтините методи на лечение и копеймънт. Така ще се отвори поле за доброволните здравноосигурителни фондове. На второ място, НЗОК трябва постепенно да въведе лична осигурителна сметка за всеки осигурен. Така ще се извърши плавен и безболезнен преход към пазар на здравноосигурителните услуги.
Въвеждането на диагностично свързани групи, като метод за заплащане на болничната дейност ще доведе до увеличаване на разходите за болнична помощ, включително разходите за администриране на самата система. Клиничните пътеки могат да продължат да бъдат инструмент на заплащане, но трябва да се диференцират и да се извърши корекция на техните цени, не непременно нагоре. Типичен е случаят с цените на инвазивната кардиология и кардиохирургия, където цените могат да бъдат намалени в пъти.
5. По отношение на болниците.
Най-доброто лекарство за болничната система е свободната конкуренция. Държавата трябва да спре да субсидира губещи болници. Държавата трябва да остави болниците да фалират, ако са стигнали до там - това е здравословно за цялата система. Държавата трябва да предложи всички болници за приватизация. Държавата трябва да закрие ведомствените болници (Правителствена, МВР, Транспортни), с изключение, може би 1-2 военни болници. Останалите ведомствени болници не трябва да се финансират от НЗОК. Държавата трябва да остави на пациентите, чрез своя избор къда да се лекуват да решат кои болници ще останат и кои ще фалират. Болничната система има огромен излишък от легла за "активно лечение" и силен недостиг на легла за долекуване. Това преструктуриране ще се извърши най-лесно чрез финансовите инструменти на НЗОК.
6. По отношение на пациентите. Необходима е ясна законова регламентация на пациентските права. Това ще осигури възможността на пациентите да търсят правата си по съдебен път, което ще окаже допълнителен натиск върху лечебните заведения за подобряване на качеството на услугите.
7. По отношение на съсловните организации. Монополното положение на съсловните организации също поражда редица проблеми. Те са изградени по подобие на германския корпоративен модел. Преминаването към свободна конкуренция на здравноосигурителните фондове, прави ненужно съществуването на такива, учредени със закон монополни структури.
8. Напълно неефективни са разходите, които се правят за т.нар. "здравни кабинети в училищата". Функциите им се припокриват изцяло с тези на общопрактикуващите лекари, а дейността им е напълно лишена от смисъл. Важно е обаче, да се даде възможност на училищата да наемат лекари почасово за нуждите на здравната просвета - обучение в оказване на първа помощ, сексуално образование и превенция на СПИН, противодействие на наркоманиите и алкохолизма.
9. Системите за специализация и продължителна квалификация на медицинските кадри се нуждаят от радикална реформа. Сегашните са формални, неефективни и само пилеят обществен ресурс. В тези процеси липсва каквато и да е лична отговорност и прозрачност.
10. Като цяло, Правителството трява да се оттегли от намеса в лечебната дейност и да съсредоточи ресурс в здравните дейности с неделим ефект. Такива са здравната просвета, контролът над вредните фактори на околната среда, скрининговите изследвания за ранно откриване на заболявания. Такава политика в бъдеще ще спести средства за лечебно здравеопазване.

Уважаеми г-н Дянков,

Това са накратко част от нашите виждания и препоръки за развитието на българското здравеопазване. Ако прецените, че това Ви интересува, оставаме на Ваше разположение. Имаме необходимия капацитет да развием в детайли всяка една от тези и други, непосочени по-горе теми.

09.09. 2009 г.
София

Център за защита правата в здравеопазването