Доц. Попов: С нови технологии следим кислородното насищане на пациентите с COVID-19 на домашно лечение

https://www.24chasa.bg/zdrave/article/8451618 www.24chasa.bg

Раздават им се пулсоксиметри – апаратчета за измерване на кислородното насищане, които през мобилно приложение на телефона ни изпращат данните направо в компютъра в клиниката

От всичките ни 169 пациенти повечето са с леки прояви, в клиниката лекуваме 25-има в средно тежка към тежка клинична форма, изписаните са вече 31

Мерките дават резултат - разпространението в обществото е слабо, дори сред персонала на инфекциозната клиника от 50 души само 1 има антитела срещу SARS-CoV-19

Това казва полк. доц. д-р Георги Попов, дм, началник на катедра ,,Инфекциозни болести” и заместник-началник на ВМА по учебно-научната дейност. Завършил е медицина през 1990 г. в МУ – София. Има придобити медицински специалности по инфекциозни болести и вътрешни болести. Специализирал е в САЩ, Нидерландия, Унгария и Румъния. Самостоятелен автор на монографията “Инфекциозни болести по време на военни мисии”. Автор и съавтор на над 150 научни публикации и на над 300 научни съобщения. Участник във военни мисии в Босна и Херцеговина, Украйна, Косово и Македония. Преподавател по инфекциозни болести в Медицинския факултет към СУ “Св. Климент Охридски”. Член на лигата “Лекарите, на които вярваме”.

- Доц. Попов, за колко пациенти се грижи Клиниката по инфекциозни болести на ВМА?

- Общо са 169. В момента са приети 25 болни, а досега сме изписали 31, като 26 от тях са с две отрицателни проби за SARS-CoV-19, абсолютно здрави, а останалите са с разширените критерии за изписване – с положителна PCR проба и наличие на IgG антитела от имунохроматографското изследване. Прави впечатление, че изчистването на вируса от носоглътката е много продължителен процес. При някои от първите пациенти от 11 март още се открива вирус при контролните PCR тестове.

Обезпокоително е, защото означава, че те все още могат да предават вируса. Фактът показва, че карантината с основание е 28 дни, като е възможно дори след това вирусът да се открива при някои пациенти. Освен тези пациенти наблюдаваме в домовете им 113 с по-лека симптоматика.

- Изводът от числата е, че засега клиниката води срещу вируса – изписаните са повече от нуждаещите се от болнично лечение. Какво е състоянието на оздравелите и на лекуваните в клиниката?

- Вече сме спокойни за изписаните. Напълно здрави са, само при някои е останала “опашка” от кашлица, но експекторация - не отделят храчки, и нямат температура.

За пациентите в клиниката стратегията ни е да сме максимално силни в консервативното лечение. Като специалисти по инфекциозни болести имаме опит и усет за лечение на респираторни инфекции, като тайната е индивидуалният подход към всеки болен. Стремим се да правим всичко възможно да отлагаме поставянето на болните на изкуствена белодробна вентилация с идеята въобще да не се стига до нея. Този консервативен вентилационен подход с пулмонарно-протективна стратегия дава отлични резултати – нямаме нито един смъртен изход. Наложи се само при един от пациентите с тежко клинично протичане да прибегнем до механична белодробна вентилация.

- Каква консервативна терапия следвате?

- Ползваме етиологичното лечение, което към момента се свързва с най-благоприятна прогноза. Първоначално прилагахме хлорохин фосфат, но преминахме към по-пречистения и по-обещаващ хидроксихлорохин сулфат, който се използва при средно тежката и тежката форма на COVID-19 в болнични условия. Като алтернатива при част от болните с противопоказания за горните медикаменти прилагаме лопинавир/ритонавир. Почти при всички болни се налага антибиотична терапия, било то моно- или комбинирана. От патогенетичното лечение водещо е адекватната кислородотерапия и мониторинг на пациентите с тежка клинична форма. При болни с начална дихателна недостатъчност се дава допълнителна кислородна терапия с цел поддържане сатурацията на кислорода повече от 94%.

Използваме назална канюла, обикновена маска за лице и маска с резервоарен сак, която позволява повишено налягане на подавания кислород. Задължително е непрекъснато наблюдение на пациенти с COVID-19 за признаци на клинично влошаване - като учестено дишане, ускорена сърдечна честота и задълбочаване на цианозата.

- Колко са тежките случаи и как се чувства баба Вера, за която всички в клиниката се тревожехте поради нейната възраст и сериозно състояние?

- Пред изписване е 86-годишната баба Вера, която задържаме в клиниката по-скоро по социални, а не по медицински показания.

Имаме и пациентка на 85 г. и още няколко възрастни болни над 70 г.

На този етап тежките клинични случаи са 4. При един от тях, който е с тежка клинична форма, изчерпахме всички консервативни средства и се наложи да го включим на апаратна вентилация. Предимство е, че клиниката разполага с новосъздаден собствен интензивен сектор и опасността от вътреболнични инфекции е нищожна. Но поради естеството на самата терапия общият риск е голям, по световни данни за около 86% от болните изходът е неблагоприятен. Тревожа се, защото пациентът ни е доста увреден преди коронавирусната инфекция – той е опериран от онкологично заболяване и се е заразил при посещение на болница за извършване на химиотерапия.

- Как осъществявате наблюдението на пациентите в домовете им?

- По принцип това е грижа на личния лекар, но ние сме я поели доброволно. Назначих екип от лекари и психолози, които са предимно доброволци. Те прозвъняват по 2 пъти на ден пациентите, които са в домовете си. Всяка вечер екипът ми докладва обобщената информация от лечебно и от психологическо естество. За тези пациенти, които са в сравнително по-тежко състояние, организираме лекарски екип отново от доброволци, които ги посещават в домовете и на място оценяват състоянието им. На част от болните вкъщи се вземат кръвни проби, които изследваме в болницата, за да се ориентираме дали се налага антивирусна или антибактериална терапия, или просто трябва лечение за понижаване на температурата, за облекчаване на мускулните болки или нещо друго.

Поемаме доброволно и изследванията за изчистване от вируса, което по разпоредбите е ангажимент на РЗИ. Вземаме носо-гърлен смив от карантинираните пациенти в дома им и транспортираме пробата във вирусологичната лаборатория на ВМА. Досега сме изследвали 14 от болните, които се лекуват вкъщи.

Към това в края на седмицата добавихме високотехнологично проследяване на насищането на кръвта с кислород. Раздаваме на пациентите вкъщи пулсоксиметри. Представляват апаратчета, които се слагат на пръста, като информацията безжично се предава на апликация на телефона и оттам ние виждаме на компютър в клиниката обективно каква е сатурацията – кислородното насищане в кръвта на болните. Така се изключва влиянето на естествената за подобен момент лека хипохондрия, която психологически “влошава” симптомите им.

- Каква част от пациентите на домашно лечение стигат до болница?

- Около 10%, но са предимно леки към средно тежки форми. Повечето от тях приемаме в клиниката по инфекциозни болести на ВМА, трима са приети в Александровска болница и двама в Инфекциозна болница поради липса на свободни легла във ВМА.

Но от пациентите на домашно лечение категорично преобладават леките форми и очаквам скоро да имаме нова група от хора с отрицателни резултати.

- Вирусът има ли и други особености освен бавното изчистване?

- Клиничната картина е твърде разнообразна. Характерен е постепенният сравнително бавен ход на разгръщане на инфекцията. Повечето респираторни вирусни инфекции са остри, като човек може да посочи точно денят на начало на заболяването. COVID-19 има постепенно начало и влошаването им става постепенно – неразположение, повишена температура, хрема, дразнене в гърлото и суха кашлица. Ключовото определение е постепенно развитие на симптоматиката.

Друга особеност е протрахираното – удължено, и флуктуиращо - протичане, при което след привидно стабилизиране симптоматиката на заболяването отново се възвръща. Особено при по-възрастните и увредени пациенти - след ден-два стабилизация следва отново възвръщане на температурата и другите оплаквания, протичащо на 2 или 3 вълни. Това може да се свърже с десцендиране /слизане/ на процеса в долните дихателни пътища и развитието на вирусна или допълнително насложена бактериална пневмония. Това не е твърде типично за сродни респираторни инфекциозни заболявания.

Специфични са и агресивните поражения, които вирусът причинява на долните дихателни пътища. Рентгеновите снимки показват много тежки изменения в белодробния паренхим. Освен типични за вирусните пневмонии ивичести сенки се наслагват масивни инфилтративни промени, които говорят по-скоро за съчетание на вирусна и бактериална инфекция. Още по-показателни са компютърно-томографските проявите – типични промени тип “матово стъкло”.

Много характерни са и клинико-лабораторните показатели на заболяването. Наблюдава се левкопения и лимфопения, при част от болните има и моноцитоза. По отношение на биохимичните показатели в острата фаза правят впечатление значително увеличените лактатдехидрогеназа и феритин. С-реактивният протеин не е особено повишен, стойностите са като на вирусно заболяване, но когато се повиши, ни “алармира”, че се наслагва бактериална флора.

Опитът показва, че когато видим болен с двойна бронхопневмония с левкопения и лимфопения и силно завишени лактатдехидрогеназа и феритин, можем да поставим диагноза коронавирусна инфекция, без да се прави дори PCR тест. Засега болните в страната са малко и всички се изследват с целия диагностичен панел за потвърждаване на COVID-19.

- Ако направим уговорката, че за инфекцията все още има повече въпроси, отколкото отговори, какво ви говори професионалната ви интуиция за трудното изчистване на вируса?

- Принципно, когато има взаимодействие между вирус и макроорганизъм, в случая човек, голяма част от изхода зависи от имунната система. При този съвсем нов вирус, с който човек не се е срещал, имунната система явно не е готова да разпознае на ранен етап външната инвазия и да се бори с нея. Първо, бавно го разпознава, атакува и унищожава. Второ, при част от хората отговорът на имунната система е прекалено бурен и предизвиква свръхактивация на имунните клетки. Това води до цитокинова буря – имунните клетки реагират така мощно, че причиняват необратими увреждания на организма.

- Ясен ли е профилът на хората, за които е по-малко вероятно да реагират с имунна свръхреакция?

- Имунната система на младите и здрави хора реагира по-балансирано. Свръхреакция се развива по-често при хора над 50 години, особено ако има насложени заболявания като диабет, сърдечносъдови, белодробни, онкологични и мозъчносъдови болести. И се получава двойно негативна реакция: от една страна, е агресията на несрещания досега вирус, от друга – небалансираният имунен отговор на организма.

- Но защо незрялата имунна система на децата не води също до небалансиран отговор, както би могло да се предположи?

- Обясняваме си го донякъде с това, че имунната система на детския организъм не е съвсем неопитна, че е подготвена за ролята си от набора антитела, които майката предава по време на вътреутробното развитие на плода и след това с кърмата.

При паралела между боледуването на деца и възрастни сега наблюдаваме зависимост, която се очертава и при други вирусни инфекции. Например детският организъм толерантно се отнася към варицела, морбили, паротит, някои ги преболедуват и на крак. А когато се разболее възрастен, протичането е тежко, имаме дори смъртни случаи.

 

- Излизат съобщения, че около 1/3 от заразени, боледували и оздравели от COVID-19, месец след инфекцията нямат или имат малко антитела към вируса. Това намек ли е, че ще живеем и занапред като в момента?

- Има доста инфекциозни болести, срещу които имунитетът няма протективна роля. Антитела се образуват срещу всеки вирус или бактерия, но при част от болните те нямат защитна функция. Много рано е да се каже дали антителата срещу коронавируса гарантират защита. Те са маркер за среща с вируса и за преболедуване, но от съобщенията, предимно от Китай и Южна Корея, се прокрадва усещането, че тези антитела може и да нямат защитна функция.

- Може ли заболяването да хронифицира?

- Не. Няма как вирусът да се интегрира в генома на клетката. Хронифицират предимно вирусните заболявания с причинители ДНК вируси, които проникват в клетките на гостоприемника и се интегрират в генома, като ги карат да реплицират вируса отново и отново.

- Как да тълкуваме данните от тестванията за антитела, които показват почти девствено население в България?

- Това говори, че към момента стриктните мерки и дисциплината на хората дават резултат и разпространението на вируса е слабо.

Направихме минипроучване и сред нашия колектив - колко хора са създали имунитет към заболяването. От 50 души лекари, сестри, санитари и доброволци в клиниката само при 1 се установиха IgG антитела, което е едва 2%. Моята основна грижа е запазването на здравето на личния състав и на този етап нямаме проблеми с това.

- Дори коронавирусът да е “новият грип”, което ще е лоша новина, има ли потенциал за малко успокоение, че с времето и преминавайки през все повече хора, ще се боледува по-леко?

- Това е безспорен научен факт – през колкото повече хора преминава един вирус, толкова повече губи от първоначалната си “сила”. По такъв начин - чрез пасиране, се създават и някои ваксини.

Възможно е със затоплянето на времето и увеличаването на въздействието на ултравиолетовите лъчи разпространението на COVID-19 да намалее, но е вероятно наесен отново да се появи по подобие на грипа. Грипът е целогодишно заболяване, не изчезва през лятото, но губи масовост и агресия на симптомите, а в периода декември-март придобива отново епидемични размери. Много вероятно е нещо подобно да се случи и с това заболяване, да има втори пик, хората, които не са се срещнали с вируса сега, наесен да се заразят. Говорим обаче изцяло в сферата на хипотезите, вирусът се разпространява от 4 месеца и няма ясна картина за бъдещето.