Д-р Илко Семерджиев е учредител на БЛС през 1989 г. и три мандата член на УС, два от които е зам.-председател. През 1990 – 1992 г. е директор на столична поликлиника и столична болница, през 1999 г. създава НЗОК и e неин първи директор. Бил е заместник-министър на здравеопазването в три правителства и министър на здравеопазването в правителството на ОДС от 1999 до 2001 г. След политическия си мандат е учредител и в продължение на 10 г. е ръководител на доброволния фонд за здравно осигуряване "ДОМ-Здраве" АД. През 2017 г. става служебен заместник министър-председател по социалните въпроси и министър на здравеопазването. Учредител и почетен председател е на Международния институт по здравеопазване и здравно осигуряване.
– Д-р Семерджиев, като се върнете 24 г. назад, когато напускате кабинета си в Министерството на здравеопазването и започвате фактическото създаване на здравната каса, как си представяхте нейното място в системата на здравеопазването и начина ѝ на функциониране? Съвпада ли с реалностите днес?
– Представях си го така, както го планирах при създаването на Закона за здравното осигуряване, и първите 3 г. – от 1999 до 2002-а, всичко се развиваше по план. Създадохме НЗОК като обществена институция, принадлежаща на осигурените и осигурителите. Държавата участваше само в качеството си на работодател с 18 представители от общо 54 в Събранието на представителите, т.е. с 1/3 от всички гласове. Другите 18 души бяха представители на работодателите и още 18 - на осигурените, като в тях имаше и квота за синдикатите. Всички бяха избрани на социални избори, а самото Събрание на представителите избираше контролен съвет и управителен съвет, който от своя страна с конкурс избираше директор на НЗОК. През 2002 г. със смяната на директора започнаха чистки – бяха уволнени 118 човека от контролните органи, всички зам.-директори, началници на дирекции и отдели, с което обучени по целия свят хора отидоха на трудовата борса, заменени от партийни кадри на НДСВ. Беше деинсталирана информационната система и специализираният здравноосигурителен софтуер, което постави началото на безконтролното източване на средства.
В годините последваха още удари по НЗОК – бяха ликвидирани Събранието на представителите, контролният и управителният съвет. Замениха ги с надзорен съвет, назначаван от Министерския съвет, а директорът беше заменен от управител, избиран от Народното събрание. Така НЗОК беше тотално одържавена и политизирана на партиен принцип. Законът за здравното осигуряване беше променян 125 пъти от 1998 г. досега. А през 2010 г. се случи и нещо немислимо – големият резерв на НЗОК в размер на 1,714 млрд. лв. бе експроприиран от държавата.
Следващата година принудиха НЗОК да финансира МЗ с още 340 млн. лв., по-следващата с още 100 млн., но Конституционният съд спря тази практика. Държавата обаче се изхитри и започна вместо здравни осигуровки да внася в НЗОК обща сума “трансфер”, с което за около 4 млн. лица, които тя осигурява, сумата беше два пъти по-малка от вноските на частния сектор, който осигурява останалите около 2 млн. души. На всичкото отгоре бе закрито и доброволното здравно осигуряване със закон и сега вече тази дейност е невъзстановима. Има още много за изброяване, но за да не утежнявам отговора, спирам. Ще резюмирам само с няколко думи: от 2002 г. политиците разсипват нормалното здравно осигуряване в България. Днес имаме близо 1 млн. неосигурени лица и партийно-партизанско управление в НЗОК, което отчита разпорежданията на държавните началници, а не на осигурените и на заинтересованите от добро медицинско покритие хора.
– Връщането на милиони в държавния бюджет означава ли, че в профилактиката и лечението всичко е по мед и масло и тези средства не са нужни за здравеопазване?
– Нищо не е по мед и масло, няма и как да бъде, но поне можеше да имаме по-добро и професионално управление на НЗОК, което да извлече много повече ползи за болните. Управлението е изцяло зависимо от държавата и управляващите партии.
– Как може да се оптимизира здравноосигурителната система?
– Не искам да давам рецепти, тази материя е високопрофесионална и бих разговарял по темата само ако видя, че има политическа воля за реформи. Иначе пак ще въоръжа разни хора с думи и тези, които ще им послужат за лични цели, но няма да бъдат реализирани, а това ще обезцени и обезличи всяка идея.
– Здравното застраховане компенсира ли липсата на допълнително осигуряване?
– Както виждаме, премийните приходи на здравното застраховане са нищожни, което показва, че хората не му вярват и не го избират. Ерго, застраховането може да помогне, но на малко хора и в специфични случаи. Няма как да не е така, защото то работи на принципа на калкулиране на здравния риск и съответно на симетрична застрахователна премия, а за възрастните хора и за хронично болните това не е атрактивно. За застраховането трябва да има платежоспособен пазар, а ние сме далеч от него.
– Кои са добрите и кои са лошите страни на българския модел на здравеопазване?
– Нашият модел е т.нар. публично-частен микс и е политически, икономически, социално и ценностно балансиран. Това означава, че в лечебното здравеопазване трябва да работи основно здравноосигурителният сектор, а в общественото здравеопазване – държавният. Честите критики, отправяни към здравеопазването, имат по-скоро несистемен характер и погрешно се адресират към модела. Проблемът не е в същността на модела, а в лошото му познаване и управление, особено след 2001 г. Не може да се подценява и фактът, че моделът здравна система не е директен доставчик на здраве. Той е набор от организационни, управленски и финансово-икономически технологии, които имат за цел максимално да улеснят и стимулират добрата работа на здравните професионалисти, които пряко оказват медицинската помощ и влизат в директни отношения с пациентите.
Независимо от субективните фактори обаче проблем има и той е общото ниско ниво на разходите за здравеопазване в България, едно от най-ниските в Европа, а както знаем, регулациите не могат да заменят или компенсират дефицита на ресурси.
Друга лоша страна е и фактът, че системата се поддава на лобизъм поради одържавяването ѝ, което стимулира всякакви заинтересовани лица да я изтърбушват чрез законови поправки.
- Например?
- Най-пресният пример в това отношение е създаването на нова привилегирована номенклатура от “приоритетни болници” в последните дни на 48-ото НС. Предполагам, че ще последват “защитени” болници, нови “правителствени” болници, болници “за чужденци” и какви ли още не мераклии за публичен ресурс, необвързан с количеството и качеството на медицинската помощ – все номенклатури от фалиралата система “Семашко”.
– Какво включва вашата концепция за добър модел?
– Винаги съм казвал, че държавата трябва да запази своята роля в общественото здравеопазване и да остави лечебното здравеопазване в класическия недържавен здравноосигурителен сектор. Ако това правило се спазва, детайлите могат бързо да бъдат наместени по много по-добър начин.
– В политически план от доста време държавата марширува на място и прогнозите това да се промени не са оптимистични, стандартът на живот и психическото благополучие твърдо вървят назад, тогава възможно ли е изобщо здравеопазването да се реформира?
– Липсата на работещ парламент и пълномандатно правителство ни поставят в невъзможност да се справяме с предизвикателствата на времето и затова сме в постоянни кризи, а за реформи въобще не съм оптимист.
Друг проблем е постоянното навлизане в полето на политиката и управлението на неподготвени хора, които нанасят повече вреди, отколкото ползи. Това провокира стандарта на живот, но нека сме наясно, че това е само материалното измерение на проблемите. За психическо благополучие въобще не можем да говорим и това ще има дългосрочни последици във всички аспекти на личния, професионалния и обществения живот. Хората прегарят, губят надежда, демотивират се и се алиенират. Най-тежкото поражение е тоталната загуба на доверие в политиците, а държава без добро управление губи не само в национален план, а и в състезанието между народите.
– Как се отразява всичко това на качеството на здравеопазването?
– Оценката на качеството е сложен процес и не е възможно да се обобщава, но ще дам няколко ориентира – още през 2001 г. въведох с наредба процес на акредитация на лечебните заведения по много показатели, касаещи качеството, но днес тя вече не работи, защото беше нормативно отменена.
През същата година стартирахме и разработката на клиничните пътеки, които са преди всичко алгоритъм за управление на клиничното качество, но на второ място и механизъм за остойностяване и заплащане на болничната дейност. Второто така и не се случи, все още се ценообразува централно и административно, което води до кроссубсидиране и силно провокира качеството. През 2000 г. започнахме да изработваме медицински стандарти и въведохме първите 10, но и този процес спря. Правилата за добра медицинска практика все още чакат своето финализиране, а кодексите за лекарска етика, които приехме през 1999 г., вече се нуждаят от прецизиране и надграждане в съответствие с текущата практика и развиващите се обществени и професионални изисквания – нещо, което също не се случва. Изводът е, че за развитието на качеството не се работи и изоставаме.
Единственият ни напредък е във въвеждането на нови технологии и актуализиране на лечението съобразно развитието на медицинската наука и практика. Но това има несистемен и гнездови характер, и е крайно недостатъчно от гледна точка на структурните и процесните изисквания.
– Определящ ли е за удовлетвореността на пациентите начинът на финансиране на здравеопазването, след като има примери и в двете посоки. Шведите са доволни от системата, на която се плаща от държавния бюджет, и страната е в първите 10 по качествено здравеопазване. В Нидерландия също са удовлетворени и по глобални критерии здравеопазването им е №1 на континента, а се крепи на частни фондове в конкуренция помежду им? Възможен ли е удовлетворяващ среден път?
– Удовлетвореност при достатъчни ресурси има, затова ми цитирате все богати държави, макар и с различни системни характеристики, но ако финансите са дефицитни, както в България, претенциите към модела стават второстепенни. Ако оценяваме моделите, без да се съобразяваме с финансирането им, ще дам само една генерална характеристика: централизираното бюджетно финансиране е тоталитарен етатичен модел, докато здравното осигуряване дава свобода и подхожда много повече на демократичните ни претенции. “Семашко” си имахме, но той фалира. Ако се върнем към него в условията на свободно движение на хора в ЕС, лекарите ни до няколко години ще се изнесат от България. Тогава и много пари да отделяме за здравеопазване, няма да има кой да ни лекува. Средния път вече го цитирах и ние го имаме като законодателство – здравно осигуряване за лечебното здравеопазване и бюджетно финансиране за общественото здравеопазване. Моделът ни е добър, но средствата, с които го финансираме, са недостатъчни и това е проблем.
– Защо държавна болница на печалба се възприема като оксиморон?
– Защото за държавните структури е характерно лошото управление и честите партийно-политически мотивирани смени на мениджмънта, което води обратно до лошо управление. Това е самовъзпроизвеждащ се порочен кръг, който се лекува само с приватизация.
– Но университетската “Св. Иван Рилски”, която е държавна болница, е пример за обратното, значи все пак не е невъзможно?
– Там имаме казус – д-р Дечев е истински професионалист, който се справя отлично с управлението на болницата и е на практика незаменим поради личните си качества. Много болници обаче са с партийни назначения, което се отразява негативно, когато партиецът е слаб професионалист. “Св. Иван Рилски” е едно от изключенията, които потвърждават правилото. Има и други.
– Нужни ли са 387 болници в страната?
– На никого не са нужни – по този показател сме на печалното първо място в Европа. През 2001 г. въведох в договорни отношения с НЗОК само 149 държавни и общински болници, но през 2002 г. НДСВ направи две законови промени – отмени приватизацията на лечебните заведения и регламентира, че НЗОК задължително сключва договор с всяка регистрирана болница. Така частните инвеститори, вместо да капитализират и реновират съществуващите болници, започнаха да строят втора паралелна частна болнична мрежа. Стигна се до опорочаване на модела “парите следват пациента” и се създаде нов – “парите следват болничните структури”. Наложиха се и лимити, защото не е едно и също да се дели болничният бюджет на 149 или на 387, при това забележете – без да се е увеличил броят на лекарите. Сега заплащаме за структури, а не за реално извършена лечебна дейност според нейното количество и качество, което породи тенденцията за измамно докладване на преминали болни.
– Как коментирате принципа не само парите, а и леглата да следват пациента?
– Това е подобно на “парите следват болничните структури” и даже преминаване към субструктури. Пациентът трябва да бъде в центъра на системата, а не броят на болниците или броят на леглата. Би било приемливо само при условие, че отпадне задължителният характер на Националната здравна карта и се позволи на оборотните болници да надскачат сегашните лимитирани легла и бюджети.
– Лекарствената политика у нас е критикувана и от застъпниците за повече иновативни терапии, и от лобито на генеричните производители, има ли универсална формула за добър баланс?
– Лекарствената политика у нас е най-голямата язва на здравеопазването. Фармацевтичният лобизъм доведе до там, че средствата за лекарства – публични и частни, са повече от тези за медицинска помощ. Има формула и тя гласи, че средствата за лекарства не бива да надвишават 25% от средствата за медицинска помощ, а държавите с добро управление успяват да ги свалят двойно.
– Експертите си спорят, а хората имат затруднения да си набавят десетки лекарства - как се стигна до това?
– Спорът не е принципен, а финансов и засега се печели от фармацевтичните лобисти. Лекарствата днес липсват, защото бившата министър Сербезова – фармацевт по образование – промени формулата на Специализирана електронна система за проследяване и анализ на лекарствените продукти в полза на паралелния износ на лекарства. Освен това не направи нищо, за да разкачи вертикалната интеграция между производител, търговец на едро и аптеки. Нещо повече, вместо да възстанови етичната фармацевтична практика и да разкачи веригите от по над 100 свързани аптеки, тя се опита да въведе и генерично заместване, което позволява на производителя/търговеца на едро като собственици на аптечни вериги да разпореждат на служителите си с какви лекарства да заместват лекарското назначение. Ето това е пример за грубо и незаконно лобиране, което съсипва здравния сектор в полза на фармацевтичния.
– Защо вече над 20 г. никоя власт не реформира здравеопазването с всичките му елементи?
– Липсват визия, политическа воля и професионален капацитет.
– С опита ви като министър и директор на НЗОК сте в потенциалната къса листа за тези постове. Ако се тръгне на експертен или коалиционен подход в управлението – биха ли ви изкушили?
– Не ме интересуват никакви къси листи, имам възможност да помогна, доказал съм ефективност, ефикасност и резултатност, така че пак бих помогнал, стига да има политическа воля, която е в състояние да удържи професионален, а не чисто партиен подход, когато става въпрос за реформи. Подчертавам, това не е въпрос на изкушение, а на тежък труд, опит, експертиза и колосална отговорност. Който не го разбира, ще се провали.
