Малко са сферите на медицината, за които не е необходимо да бъдем подготвени, казва специалистът по човешка генетика
Д-р Елица Бечева-Крайчир завършва медицина в МУ София през 2005 година. Придобива специалност по медицинска генетика през 2009 година под ръководството на акад. д-р Драга Тончева, благодарение на чиито усилия реализира и едногодишна специализация по молекулярна генетика в Токийския медицински университет и Институт RIKEN, Япония. Там се обучава в прилагането на широк диапазон от молекулярно-генетични методи за анализ и разработва докторската си дисертация върху генетичната същност на заболяването шизофрения в българската популация, като е напътствана от едни от най-знаменитите имена в областта на генетиката и цялостните геномни асоциативни проучвания –номинирания за Нобелова награда професор Юсуке Накамура. След защита на докторската си дисертация, д-р Бечева заминава за Германия, където специализира човешка генетика, което включва и клинична специализация в педиатрия и клиника по вътрешни болести. От началото на 2020 г. тя е член на екипа на високотехнологичната болница „Сърце и Мозък” в Плевен и ръководител на лабораторията по медицинска генетика там.
- Д-р Бечева, какво представлява работата на лекаря генетик?
- Лекарят със специалност Медицинска генетика завършва стандартното 6-годишно обучение по медицина. След това специализира 4 или 5 години (различно в различните страни), т.нар. човешка или клинична генетика, а след това полага държавен изпит по специалността. Лекарят генетик използва своите познания, за да разпознава и диагностицира генетични заболявания и предразположения и при възможност – да предлага генетично или друго, често персонализирано лечение. Друга важна задача на лекаря генетик е да обясни на пациента цялата необходима информация в разбираем формат и да чете непрекъснато, за да е в крак с най-новите данни, а те са много.
- Какви са предизвикателствата? С какви пациенти работите?
- Работата на генетика в клиничната практика е голямо предизвикателство по отношение на диапазона от медицински познания, които трябва да се притежават. Като се изключват някои, малко на брой, специфични сфери на медицината като травматология, почти няма специалност, за която генетикът да не е необходимо да бъде подготвен. В една по-голяма, централна клиника с генетична консултация, генетикът може в рамките на един ден да се наложи да приложи познания по онкология, ембрионално развитие, педиатрия, неврология, кардиология. Пациентите могат да са бебета, деца, възрастни хора, могат да са бременни жени, хора с генетично или онкологично заболяване или обезпокоени здрави близки родственици.
Генетикът трябва да може още при срещата с пациента да се ориентира по външни белези, които нормално могат да убягнат от окото –каква е формата на носа, как са разположени очите, особени ли са размерите на тялото и главата, каква е позата и походката, има ли особености по кожата. В голяма част от случаите е необходимо генетикът да проведе обстоен преглед на тялото, което за много пациенти е причина за смущение. В западните клиники се прави и подробна фотодокументация на децата или възрастните със проявления на генетичен синдром, което в нашата страна е силно неприемливо за много родители и пациенти. Снимките са необходими на генетика, за да може след консултацията да се концентрира добре върху всички белези, на които не е имал възможност да обърне внимание. Често се налага да се съветваме с други колеги, дори от чужбина, тъй като се касае за изключително редки заболявания.
В същото време, генетикът трябва да е емпатичен, до известна степен психолог, да усеща страховете и емоциите на пациента и да съобрази подхода си към него спрямо тях. Трябва да знае кога и как да представи информацията и особено – някои резултати от генетични изследвания, чиито последствия може да са трудни за приемане. В същото време, генетикът няма право по никакъв начин да повлиява решението на пациента дали да се изследва, лекува по определен начин или оперира. Той трябва да представи неутрално и в напълно разбираем вид цялата необходима на пациента информация, за да вземе той информирано решение. Генетикът трябва да има търпение за многократно изясняване на нещата, защото материята е трудно разбираема, дори за други лекари. Понякога пациентът има нужда да говори с генетика и след консултацията, когато възникват още въпроси или тревоги. Понякога, генетикът „остава“ до пациента и семейството му за цял живот.
- Работата ви всъщност не е ли предимно в лабораторията?
- Лекарят генетик работи с удоволствие в лабораторията, но там господар е молекулярният биолог, на когото лекарят не бива много да се пречка. Лекарят трябва да познава идеално всички методи за анализи и диагностика, да знае кога кой метод да се използва. Лекарят е отговорен за правилната интерпретация на резултата от лабораторията: какъв е биологичният смисъл на получения резултат, но и какво клинично значение има той в конкретната ситуация – за този пациент, при това заболяване, на този етап от развитие. Лекарят генетик може да насочва нещата в лабораторията, може да носи отговорност за качеството на анализите и да прави клинична валидация, но добрата лабораторна работа се върши от специалист биолог.
- След специализацията Ви в Япония сте работили и няколко години в Германия. Какви са най-големите предизвикателства за Вас в професионален план, след като се завърнахте в България?
- Предизвикателствата са няколко и са сходни с тези в много други сфери в България. От една страна това са икономически съображения. За да се оборудва една съвременна лаборатория по генетика, която да може самостоятелно да извършва почти всички необходими дейности и анализи, е необходим значителен финансов ресурс, който нараства още повече и в хода на дейността на лабораторията. В същото време, възвръщаемостта от подобен вид дейност в нашата ситуация в България е почти изключение, като дори в този случай, това започва да се случва след няколко години усилия. Тук идва вторият – и според мен най-голям проблем – липсва държавата. България е вероятно единствената страна от т.нар. „развит свят“, в която нито здравните осигуровки, нито друг държавен механизъм покриват по-голямата част от генетичните изследвания, а те, за съжаление, са много скъпи, защото консумативите и технологиите са скъпи.
Например: лечението на огромен брой заболявания, особено онкологични, в целия свят се определя в значителна степен от генетични изследвания и резултати. У нас, държавата поема разходите по тези скъпи лечения, но срещу изискването за определен генетичен резултат. Изследването трябва да се заплати от пациента, а често за него това е непосилно. Така пациентът остава без жизнено необходимата му терапия. Тази позорна поради административни недомислици ситуация е причина за изпускане на блестящи терапевтични възможности, а също отнема възможността за достатъчно ранна превенция и диагностика на заболявания, които в последствие лекуваме твърде късно.
В „Националния план за борба с рака в Република България 2030" са заложени цели като въвеждане на съвременни скринингови програми за рак на дебелото черво, рак на гърдата, рак на простатата, „целящи да обхванат възможно най-голям процент от таргетната популация, осигурявайки подходящ механизъм и скринингови методи в съответствие с европейските и световни стандарти“; „осигуряване на възможности за съвременна диагностика за пациентите и равен достъп до диагностични методи, центрове и водещи специалисти“. В същото време, в Националния рамков договор понятието „генетични анализи“ при онкологични заболявания се споменава плахо в една-две амбулаторни процедури, а предвидените средства са направо подигравателни. Така например, анализът на един биомаркер при солидни тумори се оценява на 400 лв. за пациент. Това автоматично налага избор на метод за диагностика, който вече се приема като недостатъчен по целия свят, където пробите на пациентите се изследват за голям брой маркери едновременно (чрез т.нар. секвениране от следващо поколение) и съответно, с отговор за възможности с голям брой специфични терапии. Това изследване, което вече е златен стандарт по света, не е предвидено в нашата здравна система, а цената му е най-общо над 1000 лева. Дори университетските лаборатории, които получават частична субсидия от държавата за някои генетични анализи, не могат да си позволят по-съвременните технологии да са безплатни за пациента, освен ако не се касае за научен проект, където проблемите са други и няма да дискутирам тук.
Следващият голям проблем е липсата на кадри – нито образованието ни покрива необходимите познания, нито материалната база в университетите позволява обучение с такава апаратура, нито младите специалисти, които все пак са придобили необходимите познания, остават в България. В Германия, когато един лаборант се дипломира, той може на практика веднага да започне работа в лабораторията и ще свърши добре тази работа. У нас няма специализирана програма за обучение например на лаборанти по генетика, а лаборантът не е имал възможност да се обучи на такава дейност, защото лабораториите са малко, консумативите са скъпи, да не говорим, че всеки „крие“ какво знае и може – национален спорт в медицината у нас. Това подбива самочувствието на младите хора у нас, но слава Богу, срещам изключително интелигентни хора, които искат и се учат невероятно бързо и добре.
Следващ проблем е неосведомеността на хората като цяло, и за съжаление по-специално на лекарите, кога трябва да се обърнат към генетик или да насочат пациента към генетичен анализ. Тук отново липсват национални насоки или насоки на съсловната организация, каквито има почти навсякъде в другите развити страни. В Германия например, всеки личен лекар, хирург или гинеколог знае кога да се усъмни за фамилна форма на рак на гърдата или яйчника или, ако не е сигурен, има лесен и бърз достъп до общоприети, официални критерии за това. В България, отделни, обикновено работили в чужбина или по-млади колеги се обаждат да ни попитат дали да не насочат даден пациент, за което искрено се възхищавам. Но като цяло се назначават малко генетични изследвания, особено в областта на онкологията. Малкото на брой пациенти, които могат да си платят такъв анализ, изпращат пробите си в чужбина. Всичко това „убива“ развитието на генетичните лаборатории у нас.
- И все пак Вие се решихте да поемете риска и да оглавите нова лаборатория по генетика, при това извън София. Вярвате ли, че тази лаборатория ще потръгне?
- Когато се завърнах в България преди 3 години нямах дори най-малка представа къде точно ще работя и заета с лични дела, все още не търсех работа. Бях силно изненадана от предложението на ръководството на„Сърце и Мозък“ да участвам в изграждането на собствена, високотехнологично оборудвана, създадена по стандарт, диагностична генетична лаборатория, при това „чак“ в Плевен. Оказа се, че работата беше предизвикателството, което търсех и толкова се запалих по идеята, че вложих цялото си сърце и всичките си познания. Имах изключителния шанс да направя това за работодател, който от една страна разбира риска от огромната инвестиция с отложена възвръщаемост, но от друга – изключителната важност, перспективност и потенциал на този вид здравна услуга. Благодарение на тази формула и страхотния екип на лабораторията, работата потръгна добре и вече работим с пациенти не само от „Сърце и мозък“ Плевен, но и от други населени места – Варна, Бургас, Велико Търново, както и от София, където аз също консултирам. Само за година и половина лабораторията въведе голям брой диагностични тестове, за сега основно при онкологични заболявания, които са сертифицирани или в процес на сертифициране, а самата лаборатория е сертифицирана и в процедура по акредитация. И всичко това на фона на свят, притиснат от пандемия, икономическа рецесия и война.
- Кои са най-честите генетични заболявания, с които се сблъсквате в ежедневната си работа?
- В момента, основните заболявания, поради които насочват пациенти към нас, са пациенти с онкологични заболявания. За една част от тях генетичният анализ е част от патологично-молекулярните изследвания, необходими за поставяне на диагнозата или определяне на прогнозата и подбора на най-подходящото лечение. Тук ролята на лекаря генетик е по-ограничена и е свързана основно с клиничната интерпретация на резултатите.
Друга част от заинтересованите са тези, за които може да се предположи генетична предразположеност към ракови заболявания. Обикновено това са млади пациенти или родственици, в чиито семейства са натрупани няколко злокачествени заболявания. Ролята на генетика тук е да разпознае за кой вид генетична предразположеност може да се касае и да назначи необходимите изследвания, за да го докаже. За тези пациенти е необходима много работа – дълги разговори, в които освен същността на състоянието и смисълът на теста, се обяснява какви последствия може да има резултатът за пациента.
Освен с онкологични заболявания, в предишната ми дейност съм работила с много деца (и по-рядко с възрастни) с неизяснен интелектуален дефицит, със или без вродени малформации или засягане на физическото развитие. При тези случаи се работи продължително, с цялото семейство, поради което всичко това е много трудно. Моята работа е да разбера причината за състоянието на детето. Това има огромно значение за родителите, които в почти всички случаи идват с чувство за вина, мислейки, че те са направили нещо „неправилно“ по време на бременността. Повечето от тях изпитват облекчение от резултата от генетичните анализ, когато се установи причината. Освен това, идентифицирането на причината за болестта често може да ни помогне да изберем цяла система от терапевтични профилактични дейности, които да препоръчаме на семейството, за да лекуваме и избегнем бъдещи усложнения. В някои, макар и редки случаи, дори има целева генна терапия, както е при спиналната мускулна атрофия – там ранната диагностика е от ключово значение. Откриването на определен генетичен дефект може да ни подскаже и каква е вероятността за зачеване на следващо дете със същото заболяване – за тежко увреждащи и летални заболявания пренатална диагностика за откриване на вече известния генетичен дефект намалява опасността за живота на майката от патологичната бременност или тежката загуба на още едно дете, родено с дадена болест.
Друга група пациенти са хората с наследствени заболявания или състояния с клинично значение. Може би най-честите причини за генетични изследвания в България за т.нар. генетични тромбофилии – предразположеност към по-засилено тромбообразуване. За някои региони на България са чести специфични нервно-мускулни, метаболитни или други наследствени заболявания, дори с характерни само за нашата популация (или отделни семейства) мутации.
Особено важна група пациенти са бременните жени с патологична бременност. Специфичното при тези случаи е, че трябва да се мисли и диагностицира много бързо, а последствията за значителни – избор за цял един живот. В същото време, до изясняване на ситуацията майката е подложена на изключителен стрес и генетикът трябва да е плътно до нея.
- Можете ли да дадете примери от собствената си практика, по какъв начин генетиката може да промени живота и лечението на пациентите?
- Нека отбележим, че генетикът никога не е сам при грижата за пациента, а подпомага клинициста да вземе най-подходящата посока на лечение и профилактика. Скорошен пример от практиката ми е голямо семейство, с много жени, някои от които са оперирани, а други са починали от рак на гърдата или яйчника, в течение на години, на няколко поколения. При мен дойде жена от третото поколение (до колкото е известно) с рак – карцином на гърдата. В наши дни вече се знае, че в такова семейство е много вероятно да се касае за фамилна предразположеност към рак на гърдата и/или яйчника, свързана най-често с мутация в гените BRCA1 илиBRCA2. Откриването на мутация в един от тези гени при пациентката, позволи тази мутация да се докаже и при други засегнати родственици с рак. Но най-важното е, че мутацията не беше установена при здравата сестра на пациентката, която няма да е необходимо да живее в страх, че има по-висок риск за рак на гърдата и яйчника, но и няма нужда да се оперира, за да премахне тези органи преди да се е развил рак – нещо, което се препоръчва на носителките на мутации. Потомците на пациентката от женски пол също могат да се изследват за наличието на тази мутация, когато навършат 18 години, и това ще има ключова роля за тяхното бъдеще.
Друг пример е млад мъж, при когото по повод друго изследване, забелязахме типично отлагане на холестеролови плаки около очите и разбрахме, че в семейството има ранно настъпване на инфаркт на миокарда. Веднага предположихме фамилна форма на високи нива на холестерол и насочихме пациента към кардиология, където се установи почти пълно запушване на трите коронарни артерии. Пациентът беше успешно опериран и започва таргетно лечение за понижаване на нивата на холестерол, специално разработено за това заболяване.
Понякога, дори само обяснението, че не е виновна и има какво да направи, за да помогне на детето си, може коренно да промени живота на една майка на дете със синдром.
- Случвало ли Ви се е да не можете да поставите диагноза въз основа на информацията за пациента, на външния му вид? Как разпознавате всеки синдром или болест?
- Никой генетик на света не може да разпознае всеки синдром или болест. Дори сега се разработват софтуерни решения и изкуствен интелект, на които могат да се задават симптоми, описания, дори снимки – самите те още са далече от това да дадат отговор на въпроса коя е диагнозата. Сред нас генетиците има такива, които лесно запомнят характерни лицеви белези и по-бързо се насочват към един или друг генетичен синдром. Но дори те не могат винаги да познаят само на външен вид болестта. Всяка клиника и школа си има подход какво да се прави в този случай, каква поредица от анализи да се назначи, за да се идентифицира проблемът. Много съм благодарна на моя учител по клинична генетика, професор Чах от Германия, който ме научи как да мисля, за да реша проблема. Но тук се сблъскваме с факта, че тези изследвания, които са необходими, или се покриват само частично, или въобще не се покриват от здравната система. Така че, ако в момента нямам клинична диагноза, но не мога да използвам пълния капацитет на генетичната лаборатория, може и да не достигна до точна диагноза, а само до предположение за група заболявания. Това не е чудно или признак на недостатъчна квалификация. При над 20 000 гена и още в пъти повече генетични заболявания, голяма част от които са описани в единични случаи по света (например 2-3 деца), няма как да предположим всичко. Но колкото повече информация ни подаде клиницистът, педиатърът, лабораторията, толкова по-вероятно е да разберем какъв е дефектът. Спомням си мой случай от Германия – момче с неизяснен интелектуален дефицит, без малформации или отчетливи дефекти. Преди идването на пациента, лекуващият го лекар изпраща цялата подробна налична информация. В случая това значеше поне 4 часа четене на медицинска документация на немски за мен. Направи ми впечатление, че за всичките години, на всички изследвания, един електролит, иначе общо взето безобиден, е силно завишен. Последва търсене на информация за връзка на този резултат с интелектуален дефицит и откриване на само 3 гена, при които това е описано. Пробвах късмета си и при назначаване на анализ на целия екзом помолих да проверят първо тези 3 гена – иначе анализът отнема до няколко месеца. Оказа се, че именно там е дефектът на детето, а резултатът ми дойде след само десетина дни. Струваше си да почета.
