Противник съм на профилактичното отстраняване на все що е бенка по тялото с цел елиминиране на всякакъв риск - порочна тенденция при по-притеснителни или склонни към хипохондрия хора.
Със сентинелна биопсия стадираме най-точно лимфните възли, без да се нарушава тяхната цялост - това гарантира, че няма опасност от разсейване на туморния процес, ако има такъв.
Това казва в интервю за в. "24 часа" д-р Ива Гаврилова, хирург онколог в Клиниката по онкодерматология към Университетската специализирана болница за активно лечение по онкология. Още за професионалния път на д-р Гаврилова вижте по-долу.
- Д-р Гаврилова, уместно ли е при всяко съмнение за меланом на кожата променената зона да се отстранява?
- По кожата си можем да забележим всевъзможни образувания или пигментни петна и всички да наричаме бенки. Реално на бенки оприличаваме редица напълно доброкачествени и безобидни структури, които се появяват във връзка с поредни слънчеви изгаряния и различни изяви на стареене на кожата. Важно е да се прави разлика между потенциално опасна бенка, меланом и доброкачествени кожни образувания. За неспециалист това е трудно, а за обикновен човек - невъзможно.
Затова винаги държа да огледам цялата кожна повърхност на пациента, или казано по-просто - да се съблече изцяло, защото само това гарантира, че няма шанс нещо да бъде пропуснато.
След като веднъж сме открили потенциално опасна бенка, или т.нар. диспластичен невус, поведението може да бъде изчаквателно или нападателно - в посока профилактично отстраняване. Противник съм на профилактичното отстраняване на все що е бенка, за да се елиминира всякакъв риск, което е една порочна тенденция при по-притеснителни или склонни към хипохондрия хора. Има ясни и точни критерии, които ни насочват, че една бенка заслужава внимание и редовен контрол. Ако в хода на наблюдение забележим дискретни промени, се планира профилактично отстраняване, без да чакаме да настъпи трансформация.
Бенки, макар и диспластични, които са контролирани редовно и нямат никакви клинични или дерматоскопски белези на промяна, не налагат отстраняване. Ако се отнася до образувание, съмнително за меланом, стратегията е съвсем друга.
- Как се доказва, че една лезия е меланом?
- Само и единствено от патолог след изрязване на образуванието в здрава кожа. Всякакви методи като взимане на проба с остъргване - т.нар. цитология; парченце – т.нар. пънч биопсия; или отстраняване на части от тумора - инцизионна биопсия, не само крият риск от разпространение на тумора, но и опорочават възможността за адекватното му стадиране.
Патологът обследва няколко показателя в туморната тъкан - като микроскопската му дебелина или проникването в слоевете на кожата, или наличието на разязвяване на епидермиса и др. На база на тези параметри стадираме заболяването меланом и структурираме най-важните първи стъпки в лечението и прогнозата му.
- Може ли меланомът да се излекува на една стъпка - с хирургия?
- Водещото лечение в началните стадии на заболяването е оперативното и е от изключително значение то да бъде извършено от хирург онколог в онкологично лечебно заведение. Преди да се планира отстраняване на тумора обаче, трябва да се изгради лечебен план, което се осъществява по време на т.нар. предлечебен онкокомитет - среща на специалисти от различни области, които заедно изграждат правилна стратегия.
От 2019 г. навлязоха иновативни възможности за лечение в ранни стадии на заболяването - адювантно системно лечение, и се утвърдиха нови онкологични принципи. Част от тях диктуват задължително търсене на субклинични метастази в лимфни възли.
- Какво представляват тези метастази?
- Под “субклинични” разбираме толкова малки метастази, че да не може да бъдат намерени със стандартни образнодиагностични методи. Тях откриваме само при целенасочено търсене чрез оперативна техника, наречена биопсия на стражевия лимфен възел. Това е първият и най-близкостоящ възел, през който се дренира лимфата от дадена кожна повърхност, в която е разположен туморът.
За целта е важно отстраняването на меланома да се осъществи на два етапа: първоначално в съвсем икономични граници, но все пак в здрава кожа, и на втори етап заедно с потенциалния стражеви възел да се доизреже в по-широка зона.
При ясен предоперативен план при кой пациент е подходящо да се прави такова оперативно търсене на микроразсейки първоначалното отстраняване е малка операция с локална упойка, а последващата - с обща.
Това не са големи хирургични интервенции и възстановяването на пациента е бързо, без нужда от специален режим.
Ако болният не е подходящ за такова оперативно стадиране, се преминава към едноетапно отстраняване на тумора с локална или обща анестезия в зависимост от локализацията, като стандартно зарастването отнема около две седмици.
- Защо се налагат две операции, вместо всичко да се отстрани наведнъж?
- Същото питат и много пациенти. Причината е, че отсяваме подходящите пациенти за сентинелна биопсия на база на параметрите на тумора, т.е. той трябва първо да бъде хистологично верифициран и е необходимо да мине малко време от отстраняването, за да бъдат отнесени всички жизнени туморни клетки по лимфното трасе до стражевия възел. Така се елиминира рискът от оставане на клетки, които впоследствие да образуват т.нар. интранзитни метастази около мястото на тумора. Това, разбира се, са хипотези, но научнообосновани, което е довело до формулиране на международни стандарти, които ние следваме безотказно.
Друг важен момент е, че отстраняването на меланома “нашироко и дълбоко” в първия етап нарушава анатомията на лимфния дренаж от областта и прави извършването впоследствие на сентинелна биопсия невъзможно. Затова апелирам хирургичното лечение на меланома да се извършва само в онкологични лечебни заведения с опит, нужните знания и апаратура.
- Какво поражда съмнение за “лоши” клетки в лимфните възли в областта на меланома?
- Можем да подозираме засягане на лимфни възли от туморния процес, когато разсейката е над 4 мм. Тогава тя е “видима” при стандартна ехография, скенер или ПЕТ скенер.
Лечението в този случай е оперативно и изисква отстраняване на всички лимфни възли в засегнатата област с последващо т.нар. адювантно или следоперативно системно лечение.
- Как точно се провежда сентинелната биопсия и какъв е при нея рискът от разпространяване на туморни клетки по кръвен път?
- Сентинелната биопсия представлява оперативно стадиране, при което извършваме своеобразна симулация, проследявайки анатомичния лимфен дренаж от дадена кожна област, в която се е намирал туморът. Това става възможно след инжектиране на изотоп в зоната на белега от вече отстранения меланом. Лимфата отнася изотопа до точно определен възел, наречен сентинелен (или стражеви), и хирург го открива в операционна при целенасочено търсене с апаратура гама-сонда, която улавя излъчването на изотопа.
След намиране на възела той се отстранява, без да се нарушава неговата цялост. Това гарантира, че няма опасност от разсейване на туморния процес в зоната, ако във възела има разсейка. Използваният изотоп също не крие рискове, тъй като е в много малки дози и напълно безопасен - както за персонала, така и за самия пациент.
- Когато близките засегнати лимфни възли са отстранени, как продължава следоперативното лечение?
- С генетично изследване за носителство на BRAF мутация на тумора и избор на терапия. В най-добрия случай можем да избираме между таргетна и имунотерапия. При липса на мутация пациентът може да се лекува само с имунотерапия. Лечението продължава една година и цели предпазване на организма и противодействие на потенциално жизнени циркулиращи туморни клетки, които биха се развили след време.
- Винаги ли се налага генетично изследване? Кой го назначава? Как се финансира?
- Изследването на BRAF статуса се назначава от онколог и е абсолютно задължително по всички международни стандарти преди избора на терапия.
Към момента здравната каса не поема това изследване, но определени фармацевтични компании предоставят пациентски програми за финансирането му и то е безплатно за хората с меланом.
- Каква е “добавената стойност” на иновативните лекарства, които бяха приветствани като революция в лечението на меланома?
- В човешки план добавената стойност няма цена! Ако през 2010 г. едва 10 процента от пациентите с метастазирало заболяване доживяваха 5 г., то през 2022-а достигат 60 процента и това е истинска революция.
- Новите терапии достъпни ли са у нас?
- Всички иновативни медикаменти, които се регистрират в Европа, биват регистрирани и реимбурсирани у нас в много кратки срокове. Към момента няма терапия, с която да не разполагаме. В това отношение превъзхождаме много от съседните държави и имаме основание да се гордеем.
- Има ли ограничения, например възрастови, някои групи пациенти да бъдат лекувани с най-новите медикаменти?
- У нас всяко регистрирано лекарство е достъпно във всички онкологични звена в страната. Възрастта на пациентите никога не е била определящ фактор при избора на терапия. Всеки здравноосигурен има пълно право да се лекува с най-подходящото за него средство, независимо от цената. Друг е въпросът, че изборът на терапия при малигнения меланом е цяло изкуство. Изисква се съобразяване с редица фактори с цел индивидуализиране на лечението и изграждане на правилна стратегия за контрол в дългосрочен план.
- Какво се очаква като следваща крачка в лечението на меланома?
- На прага сме на регистриране на лечение с имунотерапия в още по-ранни стадии на заболяването - стадиите IIB и IIC, което вероятно ще промени значително прогнозата на това заболяване. Очакваме го заедно с цяла Европа в рамките на годината.
Колкото до близкото бъдеще - то вещае много нови комбинации от различни медикаменти, с които ще можем да продължим да даваме живот на нашите пациенти.
Д-р Ива Гаврилова се дипломира през 2005 г. с отличен успех в Медицинския университет – София. През 2015 г. придобива специалност по обща хирургия. От началото на 2016 г. до 2019 г. специализира пластична и реконструктивна хирургия във водещи центрове във Франция. Усвоява различни техники за реконструкция на млечна жлеза в университетската болница “Сен Луи”, Париж, и в Онкологичния център в Лион. Има щастието да работи и изучава тайните на краниофациалната хирургия от видния ни хирург проф. Дарина Кръстинова в клиниката по пластична и реконструктивна хирургия “Шато дьо ла Майе”, Версай. Изучава и усвоява различни техники за реконструкция и пластично възстановяване при операции на тумори в областта на лицето. Работи в екип с проф. Кръстинова и до днес, когато оперира в България. През 2017 г. провежда специализация по реконструктивна хирургия на ушна мида с автоложни хрущяли в парижката болница “Бизе” при световноизвестния пластичен хирург проф. Франсоаз Фирмин, смятана за основоположник и съвременен хирург с най-голям опит в тази област. През 2018 г. придобива научна степен “доктор по онкология” на тема “Редки злокачествени кожни болести: анализ и оценка на моделите на терапевтично поведение и критерии за експертен център в България”. Трудът и е посветен на основните принципи и качество на лечение, спрямо международните стандарти на редица редки кожни тумори като малигнен меланом, Меркел-клетъчен карцином и др. Съавтор на редица специализирани публикации. Носител е на приза “Дарзалас” за принос в клиничната онкология. Съучредител на първата по рода си Българска асоциация по дерматоонкология и в момента неин секретар. През 2021 г. БАДО регистрира страната ни към най-голямата Европейска платформа на пациенти с малигнен меланом и изгражда регистрационна мрежа за пациенти с меланом у нас BGMelaReg като част от EUMelaReg. Избрана за главен координатор на BGMelaReg, като присъединява към проекта всички водещи онкологични центрове в България.
От началото на практиката си извършва стадиращи сентинелни биопсии при малигнен меланом и Меркел-клетъчен карцином. Има опит в оперативното лечение на метастатичен меланом в III стадий с операции с голям обем и сложност, като лимфни дисекции в аксиларна и ингвинална област и в IV стадий различни метастазектомии.
Трето поколение хирург онколог, ученичка и последователка на уважавания и водещ специалист в сферата на онкодерматологията у нас, доц. Красимир Киров.
