Доц. Живка Бонева, дм, е началник на Клиниката по ендокринология към Медицинския институт – МВР. Има специалности по ендокринология и вътрешни болести. Защитила е докторска степен, свързана с наднорменото тегло и затлъстяването, както и магистратура по здравен мениджмънт в УНСС. Има множество специализации в страната и чужбина и сертификати за всички високоспециализирани дейности в ендокринологията. От 2008 г. е ръководител на специализацията по ендокринология на млади лекари, което счита за своя мисия.
- Генетичната предразположеност в генезата му е 40-60%
- Лечението не е „дестинация“ и не може да се постигне „само с една диета“
- Доц. Бонева, затлъстяването е признато за комплексно, хронично заболяване. Как се диагностицира то?
- Затлъстяването е признато за заболяване от всички международни и локални организации, включително Българското дружество по ендокринология. Понастоящем използваме индекса на телесна маса (ИТМ), за да класифицираме теглото. То е наднормено при ИТМ, между 25 и 29,9 кг/м2. Затлъстяване е налице при ИТМ по-голямо или равно на 30 кг/м2.
Този индекс е лесен за измерване
Добре корелира с мастната маса в тялото и риска от болестност и смъртност. Но има и недостатъци: не оценявя мастнотъканното разпределение; не отчита разликата между мастната и немастната телесна маса; може да надцени телесните мазнини при много мускулести хора или при наличие на отоци; а може да ги подцени при загуба на мускулна маса, напр. при саркопения. Ето защо през 2024 г. Европейската асоциация за изучаване на затлъстяването предложи използването на индекса талия/височина като надежден скрининг.
Важна е също оценката на телесния състав, т.е. процента мастна и немастна маса, което правим с биоелектрически импеданс или двойноенергийна рентгенова абсорбциометрия.
- С какви здравни усложнения е свързано затлъстяването?
- Още Хипократ посочва, че „затлъстяването предвещава други болести“. Ние отдавна знаем, че то „влече“ след себе си над 230 усложнения, които много учени подразделят чрез правилото 4М:
- метаболитни (сърдечносъдови болести; диабет тип 2; подагра;
- метаболитно асоциирана мастна чернодробна болест; холелитиаза; репродуктивни проблеми в двата пола);
- механични (артроза, сънна апнея, инконтиненция);
- ментални (депресии); малигнитети (СЗО посочва затлъстяването в етиологията на 13 типа карциноми).
- Известно е, че затлъстяването е свързано с генетична предразположеност, хормонален статус, влияние на околна среда и пр. Можете ли да разкажете малко повече?
- Смята се, че генетичната предразположеност в генезата на затлъстяването е 40-60%. Понастоящем са установени повече от 250 генни локуси и повече от 300 единични нуклеотидни полиморфизми, свързани със затлъстяването. Вече знаем, че над 97 генни локуса регулират нашето тегло/респ. ИТМ и над 49 локуса детерминират мастнотъканното разпределение. Още по време на бременността начинът на хранене, на двигателна активност, на вредни навици, на придружаващи болести като гестационен диабет при майката оказват влияние върху теглото и метаболитното здраве на бъдещия човек. Положително влияние има естественото родоразрешение, естественото кърмене, а повишено внимание се изисква в критичните периоди от живота – пубертет, периода на бременността и менопаузата при жените.
Още много съществени фактори оказват влияние върху напълняването, респ. отслабването: количеството и качеството на съня; нивото на стреса и чревната микробиота. Тези фактори е нужно да бъдат изследвани и регулирани в процеса на лечението.
При хората със затлъстяване трябва да се търси наличието на заболявания, които водят до повишение на теглото или прием на медикаменти с такъв ефект, защото, ако не бъдат установени и отстранени, програмите за отслабване няма да имат желания резултат.
- Важно ли е навременното лечение на затлъстяването?
- Върху изявата на усложнения, свързани със затлъстяването, са много важни 2 фактора: на каква възраст се е изявило и колко дълго пациентът е живял със затлъстяване.
В тази връзка има голямо проучване, което проследява 4 групи хора за изява във времето на метаболитни и сърдечносъдови заболявания, свързани с теглото:
- 1-а група – поддържане на нормално тегло във времето;
- 2-а група – постоянно затлъстяване от млада до късна възраст;
- 3-а група – затлъстяване в младостта и нормално тегло в напреднала възраст;
- 4-а група – нормално тегло на младини и затлъстяване в напреднала възраст.
Логично, най–голям риск от усложнения носи постоянното затлъстяване от млада до късна възраст, но също висок риск има затлъстяването в младостта при нормално тегло в напреднала възраст. Причина за високия риск при третата група е
наличието на „метаболитна памет“,
т.е. кодирането на усложненията при ранно и продължило дълго затлъстяване не може да бъде „изтрито“ с постигане на нормално тегло в късна възраст.
- Какви са най-големите предизвикателства пред пациентите със затлъстяване?
- Неслучайно борбата със затлъстяването и на глобално, и на индивидуално ниво е трудно да бъде спечелена, защото предизвикателствата са много. От една страна, е неразбирането и от пациенти, и от много медици, че затлъстяването е болест, а не само козметичен проблем. В проучване, проведено от IQVIA® в България през януари 2022 г., пациенти с наднормено тегло са попълвали анкети относно старта на затлъстяването, диагностиката и лечението му. Установява се, че 54% от пациентите търсят квалифицирана помощ при рязко влошаване на здравето. Минават поне 5 г. от момента, в който забелязват проблема, до консултацията с лекар. 1/3 съобщават, че проблемът им е бил пренебрегнат, а друга 1/3 - че не е започнато лечение или са били прехвърлени към друг специалист.
На второ място, пациентите трябва да знаят, че лечението на затлъстяването не е „дестинация“ и не може да се постигне „само с една диета“. Поради факта, че средно 50% от етиологията се дължи на генетични причини, то промяната в хранителния и двигателния режим трябва да продължи завинаги. В противен случай пациентът влиза в статистиката на „йо-йо ефекта“.
На трето място, лечението трябва да се провежда от екип специалисти с утвърдени умения в тази посока – ендокринолог, специалист по хранене, кинезитерапевт, бариатричен хирург, психолог и други при необходимост, като честите срещи с екипа носят по-добри резултати.
- Какви са последните иновации в лечението на затлъстяването?
- Допреди две десетилетия съществуваше значим хиатус в лечението. Много от регистриращите се тогава антиобезни медикаменти имаха скромен ефект върху теглото и бързо бяха изваждани от употреба поради регистрирани значими странични ефекти. Днес 99% от метаболитните операции се осъществяват лапароскопски и миниинвазивно, което значимо намалява възстановителния период и усложненията.
Авангардното развитие на обезитологията в последната декада доведе до регистрирането на рецепторните агонисти и аналози на анорексигенните гастроинтестинални хормони. Те подобряват глюкозната регулация, намаляват апетита централно в хипоталамуса и забавят изпразването на стомаха, което потиска освобождаването на апетитостимулиращия хормон грелин от фундуса на стомаха само когато стомахът е празен. Някои от тези лекарства могат да окажат цялостна кардио-ренално-метаболитна грижа.
Редукцията на тегло със съвременните медикаменти е съизмерима с постиженията на бариатричната хирургия
Затова при лечение на ранен тип 2 диабет с тях може да бъде постигната ремисия на заболяването.
С подкрепата на Ново Нордиск България
