Според известния шведски учен, животът на над 9000 български мъже годишно може да бъде спасен, ако те преминат от цигари на бездимни алтернативи
Швеция е първата държава, която официално елиминира тютюнопушенето по критериите на СЗО – цигари в страната палят под 5% от населението. Да видиш пушач там е почти невъзможно, въпреки че употребата на никотин е като средната за Европа – 23%. Вместо цигари, обаче, шведите използват традиционния за страната снус, както и по-изчистеният му наследник - никотиновите паучове.
Разговоряме с проф. Карл Фагерстрьом по темата за успеха на Швеция в битката срещу тютюнопушенето, ролята на новите алтернативи в процеса и зависимостта към никотина. Той е психолог - през 1981 г. получава докторска степен с изследване върху зависимостта от никотина и контрола на тютюнопушенето. Разработил е популярния Тест на Фагерстрьом за зависимост от цигарите и един от основателите на Обществото за изследвания върху никотина и тютюна (Society for Research on Nicotine and Tobacco), който се използва в клиничната практика и научни изследвания по целия свят). Застъпник е на подхода за намаляване на вредата, като подкрепя използването на по-малко вредни никотинови продукти като алтернатива на традиционните цигари. Според него никотиновите паучове и снусът могат да играят важна роля в намаляването на заболеваемостта и смъртността, свързани с тютюнопушенето.
- Проф. Фагерстрьом, Какво Ви накара да насочите своите научни интереси към никотина?
- В началото работех с наркозависими. Това бе времето, когато в Швеция навлезе метадонът. Наркозависимите, почти 100% от които бяха и пушачи, ми казваха, че искат да се откажат и от пушенето, но не могат, защото това е толкова трудно, колкото и това да спрат амфетамините, хероина или другите вещества, които употребяват. Дотогава си мислех, че пушенето е просто навик. И започнах да чета по темата, за да науча повече. С интерес установих, че наркозависимите бяха прави. Отказването от пушенето е почти толкова трудно, колкото и отказването от наркотиците. Това ме накара да избера темата за никотиновата зависимост за дисертацията, която защитих през 1981 г. Така започна всичко.
- Разкажете ми за ситуацията в Швеция. Как успяхте да намалите пушачите до по-малко от 5%?
- През годините част от приложените мерки бяха да се увеличат данъците, да се наложат възрастови ограничения, да се въведат забрани за тютюнопушене и прочее. И много хора продължават да мислят, че това е причината нивата на тютюнопушене в Швеция да са толкова ниски. Но причината е и в традиционния за нас шведски снус. Преди 50 години в Швеция се пушеше много, както в повечето европейски държави. Тук обаче също така имахме навика да използваме тютюн под формата на снус, който се поставя под горната устна, освобождава никотин и не гори. Когато стана ясно, че тютюнопушенето причинява рак на белия дроб и други заболявания, Шведският тютюнев монопол по онова време започна да налага на пазара познатия от миналото снус с надеждата, че хората ще спрат да пушат. Шведското правителство създаде център, който да разпространява информация за вредите от тютюнопушенето и рекламни материали за това, че е възможно хората да се наслаждават на тютюна, без да пречат на околните, както с цигарения дим. Употребата на снус започна да расте, а употребата на цигари намаляваше. Нивата на тютюнопушене, най-вече сред мъжете, спаднаха - от 35% през 1980-те години до 4.7% днес, а сред жените те са 5.2%.
- Как участваха държавата и регулаторите в този процес?
- Правителствата в Швеция всъщност не са направили много за това да стигнем дотук, с изключение на последното правителство. Похвала заслужават самите потребители на тютюневи изделия, които с времето осъзнаха, че е много по-добре да избягват дима. Но това ново правителство за първи път действа различно и за щастие осъзна, че ние на практика от години прилагаме подхода за намаляването на вредата и подсили стратегията. Преди година увеличиха данъчните ставки за цигарите с 10% и намалиха с 20% тези на снуса като по-малко вредна алтернатива. С това действие се даде нов тласък и беше оказан допълнителен натиск за по-нататъшното намаляване на тютюнопушенето. Така цената на една цигара в Швеция е 31 цента, а пакетче снус струва 22 цента. Новите никотинови паучове са около 18 цента. Т.е. по-малко вредните продукти са най-евтини. А най-вредните продукти са най-скъпи.
- Научно погледнато - проблем ли е употребата на никотин?
- Има множество проучвания в тази посока, но нека цитирам Агенцията по храните и лекарствата на САЩ (FDA), която се произнесе, че тези продукти допринасят за опазването на общественото здраве. Според тях хората употребяват тютюневи изделия заради никотина. Причината традиционните цигари да са толкова смъртоносни са хилядите химикали, отделящи се при горенето чрез тютюневия дим. Токсичната смес от химически вещества, а не никотинът, са причина за сериозните здравни последствия при пушачите. Категорично няма друго нещо, което може да допринесе повече за подобряването на общественото здраве от спирането на пушенето. Знаем, че ежегодно цигарите взимат 7-8 млн. жертви, което е съизмеримо със загиналите от пандемията от COVID-19.
- В последните години публикувахте научни данни, според които смъртността от диагнози, свързани с цигарите, сериозно е намаляла. Какво всъщност показва статистиката?
- Употребата на никотин по по-безопасен начин може да спомогне много за по-доброто здраве на обществото като цяло. Хората, които употребяват никотин в Швеция са 22,5% и те не се различават от тези, измерени средно в ЕС – 23%. Специфичното в Швеция е, че цигари пушат по-малко от 5%. Останалите 18% от хората си набавят никотин като употребяват снус и никотинови паучове.
На този фон смъртността от рак на белия дроб в Швеция е два пъти по-ниска отколкото средно в ЕС. Смъртността сред мъжете от диагнози, свързани с пушенето е най-ниска с 40 на 100 000, докато в България, която е на другия край на тази статистика, е около 165 на 100 000.
Картината при шведските жени е различна, те са в средноевропейските нива, което се дължи на факта, че те използват оралните продукти отскоро, тъй като предлаганите преди, не са били приети добре от тях. Няма достатъчно данни за ефекта от тази промяна, но очакваме да последват мъжете като статистика. Искам обаче да обърна внимание, че на челните места за най-ниска смъртност от болести, свързани с цигарите в Европа, са три държави, в които се използват основно алтернативни продукти - Швеция, Норвегия и Исландия. Вероятността три държави, в които се предлагат много различни продукти за намаляване на вредата, напълно случайно да се наредят на първо, второ и трето място, е 1 на 25 000.
- Един от въпросите, които ни вълнуват в страна, в която новите никотинови паучове тепърва навлизат, е какви са съставките им?
- Никотиновите паучове не съдържат тютюн, но съдържат никотин с фармацевтично качество. Същото, каквото се използва в лекарствата, се използва и в изделията на тютюневата индустрия. Когато е необходим носител на никотина, това обикновено е микрокристална целулоза, освен при никотиновите дъвки, когато е някаква гума, иначе те не биха били дъвки. Носителят на никотина е един и същ, подсладителите са едни и същи, веществата за контрол на pH, необходим за абсорбцията на никотина през устната лигавица, са едни и същи или сходни с тези в медицинските продукти.
Разликата в никотиновите паучове като Zyn, е не в чистотата на никотина, а в съдържанието на никотин, което може да е малко по-високо в потребителските тютюневи изделия, и в ароматизиращите съставки. Проучване на потенциално канцерогенните токсиканти в цигарите установява 84 такива от списъка на FDA. Токсичните вещества в снуса са много по-малко, следват никотиновите дъвки и лекарствените продукти за никотин заместваща терапия. Съдържанието им е още по-ниско в никотиновите паучове и никотиновите таблетки за смучене. Може да се каже, че експозицията на токсиканти при по-новите никотинови паучове вероятно е същата като тази при лекарствата, включени в Списъка на СЗО с основни лекарства.
- Какво мислите за съмненията, че започването на употреба на никотинови паучове или електронни цигари увеличава риска от преминаване след това към тютюнопушене?
- Ако това беше така, в страните, в които използват бездимни изделия, тютюнопушенето нямаше да спада. Всъщност се случва обратното – пушенето намалява, когато употребата на алтернативни продукти расте.
Нашите съседи в Норвегия също имаха голям брой пушачи. Когато взеха пример от нас и употребата на снус започна да расте, норвежците започнаха да се отказват от пушенето. Сега в Норвегия пушачите са 7% и се употребява снус, като използванено на никотин е като в останалите държави в Европа. Има и други примери по света, с други продукти без горене. В Япония след навлизането на изделията с нагряване на тютюн на пазара, употребата на традиционни цигари спадна с близо 50%. Такъв е случаят и във Великобритания, където вейпингът бележи ръст, а тютюнопушенето намалява. Нова Зеландия е друг пример. Там, както и в Обединеното кралство, употребата на електронни цигари е висока, а правителството ги подкрепи, за да стимулира използването на вейпове и електронни цигари вместо цигари. Във Великобритания пушачите дори получават безплатен начален комплект електронни цигари като стимул да се откажат.
- От Вашата клинична работа, коя според Вас е най-ефективната първа стъпка, с която да се помогне на един пушач да преодолее зависимостта си никотин?
- Първата стъпка е да има информация и желание. Никое лечение на зависимост от наркотични вещества или друга зависимост не може да бъде успешно, ако самият човек няма силна воля за това. Процесът на отказване може да се раздели в две стъпки. Първо трябва да спрете това поведение, но да давате на организма си дозата никотин, на която сте привикнал, което ще облекчи симптомите на абстиненция. След това, след три, четири, пет или шест месеца, когато навикът е забравен и до голяма степен отслабнал, може да се започне със спиране на употребата на никотин. Освен това не всички форми на никотин водят непременно до зависимост. За да предизвика зависимост, никотинът трябва да навлезе в мозъка много бързо. Ако действието на никотина не е толкова бързо, както е при никотиновите паучове, не се създава зависимост. Няма зависими от никотиновите паучове, защото паучовете не причиняват субективни ефекти, тъй като никотинът прониква в кръвообращението много бавно и мозъкът може да се предпази от ефектите му.
- Според Евробарометър, Швеция е с най-нисък брой пушачи в ЕС, но България е на другия край на тази класация, с нива от 37%. Как се решава този проблем?
- Нивата на тютюнопушене могат да се намалят с алтернативни продукти. Имаме убедителни данни от Швеция и други държави за това. И това може да стане, без правителствата да харчат купища пари. Пазарните сили сами ще доведат до този резултат без намеса от правителствата, с изключение, разбира се, на въвеждането на една добра система от регулации.
Запознах се с данните за България - ако навиците на българските мъже бяха същите като навиците на шведските мъже за достатъчно дълъг период от време, тогава в България щеше да има годишно по 9 000 смъртни случая при мъжете по-малко. Категорично няма друг основен здравен фактор, които би произвел по-силен ефект за общественото здраве, от това да вземем подходящите мерки по отношение на тютюна и пушенето. Има изделия, които не са причина за смърт и заболявания - например лекарствените продукти с никотин или снусът и никотиновите паучове. В другия край на спектъра са цигарите и именно тютюнопушенето е това, на което трябва и е редно да бъдат наложени ограничения.
