За качествена грижа: НЗОК следи дали клиничните пътеки се изпълняват по алгоритъм

Некачествената медицинска дейност е онзи пропуск, който излага пациента на риск. Тя започва там, където отсъстват спазването на медицинския стандарт и добрата медицинска практика. Може да бъде и по-очевидна като преглед, който е вписан в епикризата, но не е извършен

Болничното лечението в България се провежда с най-съвременните методи и е еквивалентно на лечението, което биха провели във всяка друга държава на Европейския съюз.

Качествената медицинска помощ е грижа за пациента, която е навременна, ефективна, достъпна и безопасна. Регламентирана е в Закона за здравето, Закона за здравното осигуряване и НРД за медицинските дейности.

Навременна медицинска помощ е грижата, която пациентът получава в разумни срокове, така че да не се стигне до трайни увреди на организма.

Ефективна и безопасна е медицинска помощ, която се базира на съвременни методи и технологии, които са доказани и утвърдени. С тях най-добре се постига търсеният ефект от лечението и не се допускат допълнителни увреждания на здравето на пациента.

Медицинската помощ е достъпна, когато осигурява равен достъп на всички пациенти независимо от тяхната раса, религия, пол, възраст и отдалеченост на населеното място.

Как е организирана здравната система в болнична помощ?

Организирана е по системата на клинични пътеки (КП), амбулаторни процедури (АПр) и клинични процедури (КПр), разработени от научните дружества по дадените медицински специалности на базата на съвременните консенсуси и най-новите, утвърдени тенденции, препоръки и медицински технологии при лечението на различните заболявания.

КП, АПр и КПр се приемат след преговори между НЗОК, експертните съвети по различните медицински специалности и Българския лекарски съюз (БЛС). Промени по алгоритъма се предлагат от експертните съвети при навлизане на нови методи на лечение и медицински технологии, след което се приемат с анекс към действащото НРД и след повеждане на преговори между НЗОК и БЛС.

Клиничната пътека включва всички медицински процедури и изследвания, необходими за постигане на търсения резултат от лечението

За да може да бъде гарантирано качеството на извършваната медицинска дейност, в алгоритъма на КП има включени задължителни диагностични и лечебни процедури, които ако не бъдат извършени, клиничната пътека не може да бъде отчетена от лечебното заведение и заплатена от здравната каса.

Алгоритъмът гарантира, че ще се извършват точно онези прегледи, изследвания и процедури, които изисква клиничната пътеката. Лекуващият лекар ги прави в правилния ред и по медицински стандарт. Необходимо е всичко да се документира, точно, вярно и навреме в т.нар. "История на заболяването". Медицинският екип отчита само реално извършените дейности.

Как изглежда некачествената медицинска дейност?

Понякога тя е тиха и почти невидима. Изследването, което е трябвало да бъде направено, но не е извършено. Лекарството, което по клинична пътека се е полагало безплатно, но не е получено. Консултацията със специалист, задължителна по съответната клинична пътека, която никога не се е осъществила. Тя може да бъде и по-очевидна, като преглед, който е вписан в епикризата, но който не е бил извършен.

Това са онези пропуски, които излагат пациента на риск. Некачествената медицинска дейност започва там, където отсъстват спазването на медицинския стандарт и добрата медицинска практика.

Според законовата рамка, за да е качествено лечението, болницата трябва да следва точно определени стъпки, включително препоръчителните. Всяка клинична пътека е като карта, в която могат да се проследят стъпките, пътят от първия преглед през изследванията, диагностиката, терапията до изписването на пациента. Ако една от тези стъпки липсва, картата се къса.

Как НЗОК открива некачествената помощ?

Можем да дадем един пример:

Алгоритъмът на дадена клиничната пътека изисква ехокардиография. В документите тя е отчетена, но в информационната система на лечебното заведение не фигурира такова изследване. Според НЗОК това не само е некачествена дейност, а нарушение, защото излага пациента на риск от лошо лечение и пропусната диагноза.

В случай че е поставена диагноза, която не съответства на симптомите на болния, и са извършени манипулации или оперативни интервенции, които не са необходими и служат само за да се "отчете" клиничната пътека, то тя се счита за "некачествена" и финансово неправомерна и представлява риск за здравето на пациента.

Епикризата и издадените от болницата документи понякога изглеждат перфектни, но при проверка от НЗОК или след подаден сигнал се установява, че липсват обективни доказателства за това, че описаните лечебни и диагностични процедури действително са извършени.

Болниците трябва да изпълняват алгоритъма на клиничните пътеки, така както е разписан в НРД, където ясно се казва, че ако нещо е включено в клиничната пътека, то трябва да се направи. Не "може", не "по избор", не "ако има време". Лекарите са длъжни да го спазват.

Отчетените към НЗОК документи за осъщественото лечение е частта, която пациентите рядко виждат, а тя е много важна.

Здравната каса има три начина да провери истината,

като всеки от тях може да открие некачествена медицинска дейност.

Първо, НЗОК разполага с електронната система, която проследява пътя на пациента от постъпването в болницата до дехоспитализацията му.
После идва документалният контрол при отчитането на извършената дейност от лечебните заведения, който се осъществява от Здравната каса.
Експертите обследват медицинската документация, разгръщат историята на заболяването, сверяват всяка процедура, всяко изследване, всеки подпис.
И накрая идва плановата и внезапната проверка.

НЗОК може да влезе в болницата без предупреждение, да поиска документите от вчера и да сравни отразеното в историята на заболяването и документацията с извършеното в реално време, което е отразено в информационната система на лечебното заведение. Ако нещо липсва като изследване или терапия, това не е статистика, а се отчита като нарушение.

Какви са санкциите?

Според вида нарушение НЗОК има право да не плати отчетената клинична пътека, да изиска болницата да върне парите (неправомерно получени суми), да наложи финансова санкция, да намали дейността им или дори да прекрати договора с лечебното заведение по съответната клинична пътека.

Защо пациентът трябва да е запознат с изискванията на НЗОК към болниците?

Пациентът трябва да знае, че зад гърба му стои система, която следи изпълнението на медицинската дейност и му дава сигурност. Това означава, че всеки пациент има право да зададе въпроси: "Това изследване направено ли е?", "Тази консултация провеждали ли сте я?", "Къде е резултатът?", "Какво точно ми приложихте?", за да може постоянно да бъде информиран за хода на лечението си, навреме да се констатират нередностите и да бъде осъществяван по-ефективен контрол върху дейността на лечебните заведения.

Най-важното е, че ако нещо е притеснило пациента по време на лечението или след него, той има право на глас.

Жалбата е този глас на пациента, който може да задейства контрола на институциите като Изпълнителна агенция "Медицински надзор", Министерството на здравеопазването и Националната здравноосигурителна каса.