- В нормативната уредба няма точен максимален брой направления, които пациентът има право да ползва за 1 г.
- При отказ да бъде обслужен, здравноосигуреният може да подаде сигнал или жалба до районната здравна каса
Високоспециализираните медицински дейности са сложни медицински услуги, изискващи специфични знания, висококвалифицирани кадри и модерно оборудване в лечебните заведения. Те се извършват от лекари специалисти в различни области на медицината – кардиология, онкология, неврология, образна диагностика, анестезиология и интензивно лечение и други.
В извънболничната помощ лекарят трябва да притежава удостоверение или свидетелство за съответната високоспециализирана медицинска дейност съгласно чл. 182 от Закона за здравето и съответния медицински стандарт.
Високоспециализираните медицински дейности (ВСМД) се извършват в лечебни заведения за специализирана извънболнична медицинска помощ (СИМП), които имат сключен договор с НЗОК. Високоспециализираните медико-диагностични изследвания (ВСМДИ) се провеждат в медико-диагностични лаборатории, които също имат договор с касата.
Какви са условията за заплащане на тази дейност от здравната каса?
Заплащането на ВСМД от НЗОК се извършва по ред и условия, регламентирани в Националния рамков договор (НРД) за медицинските дейности и съответните методики за заплащане за всяка календарна година.
При какви заболявания се назначават ВСМД?
Назначават се при необходимост от:
- по-прецизна диагностика, проследяване на заболявания или оценка на резултатите от лечението;
- при неясна или противоречива диагноза – ЯМР на гръбначен стълб при съмнение за дискова херния или киста на Тарлов; ЯМР на коляно или рамо при съмнение за скъсан менискус;
- при проследяване на хронични заболявания – например ехокардиография при кардиомиопатия или ЕЕГ при епилепсия;
- за оценка на ефекта от лечението – чрез образни изследвания като компютърна томография или ЯМР, както и лабораторни показатели като PCR или туморни маркери.
Кои високоспециализирани медицински дейности и изследвания заплаща НЗОК?
НЗОК заплаща високоспециализирани медицински дейности и изследвания, назначени от лекар специалист, когато са необходими за уточняване на диагнозата, проследяване на заболяването или оценка на резултатите от лечението.
В акушерството и гинекологията това включва ехография на млечна жлеза, колпоскопия със или без биопсия, аспирационна ендометриална биопсия, абразио на цервикален канал, лечение на доброкачествени изменения на маточната шийка, инцизия на млечна жлеза и изследването фетална морфология.
При заболявания на нервната система могат да бъдат назначени доплерова сонография, електромиография (ЕМГ), електроенцефалография (ЕЕГ) и изследване на евокирани потенциали.
В гастроентерологията НЗОК заплаща горна и долна ендоскопия със или без биопсия.
В педиатрията се извършват ехография на стави и трансфонтанелна ехография при кърмачета.
В ендокринологията се включват изследвания като остеоденситометрия при определени заболявания, доплерова сонография на щитовидната жлеза и пункционна биопсия под ехографски контрол.
В кардиологията се финансират ехокардиография, Холтер мониториране на сърдечната дейност и кръвното налягане и фетална ехокардиография при рискова бременност.
В клиничната хематология се извършват костномозъчна пункция и специализирани диагностични панели за заболявания като левкемии и лимфоми.
НЗОК финансира и лабораторни изследвания – PCR за вируси (включително COVID-19 и HPV), имунологични изследвания, хормонални показатели и антитела на щитовидната жлеза.
Заплащат се и туморни маркери като PSA, CA-125, CA-19-9, CA-15-3, CEA и алфа-фетопротеин и други показатели, използвани в диагностиката и проследяването на онкологични заболявания.
Образните изследвания, заплащани от НЗОК, са: мамография и ехография на млечни жлези, ортопантомография, хистеросалпингография, венозна урография, компютърна томография (скенер), ядрено-магнитен резонанс (ЯМР).
Има ли изследвания, за които пациентът трябва да доплаща?
По правило ВСМД се заплащат от НЗОК, когато са назначени по установения ред и се извършват в лечебно заведение с договор със здравната каса.
Съгласно чл. 213 от НРД за 2023–2025 г. в цената на тези изследвания не се включва стойността на контраста за някои образни изследвания, както и цената на биологичния материал. В такива случаи разходите за тях могат да бъдат заплатени от пациента.
Кой може да издаде направление?
ВСМД се назначават от лекар специалист – изпълнител на специализирана извънболнична медицинска помощ. При необходимост той издава направление (бл. МЗ-НЗОК №3А).
Общопрактикуващият лекар може да издаде такова направление само:
- когато дейността е част от диспансерното наблюдение на пациента;
- когато е включена в пакет "Анестезиология и интензивно лечение".
Има ли ограничения за броя на тези изследвания?
В нормативната уредба не е определен точен максимален брой направления, които пациентът може да използва в рамките на година. Те се издават по преценка на лекаря и при наличие на медицинска необходимост. При диспансеризирани пациенти честотата на някои изследвания е определена в Наредба №8 за профилактичните прегледи и диспансеризацията.
Лекарите разполагат с определен брой направления за всяко тримесечие – за консултация със специалист, за високоспециализирани дейности и за медико-диагностични изследвания.
Те се определят въз основа на разпределения месечен бюджет за съответната РЗОК, броя на пациентите в практиката и извършените прегледи. При по-голяма необходимост лекарят може да поиска допълнителни направления от Районната здравноосигурителна каса.
Как НЗОК контролира качеството?
Касата сключва договори само с лечебни заведения, които отговарят на изискванията за квалификация на персонала и необходимото оборудване. Извършват се предварителен и последващ контрол за спазване на правата на пациентите.
Какви са правата ми при отказ?
При отказ да бъде здравно обслужен или друга нередност пациентът може да подаде сигнал или жалба до Районната здравноосигурителна каса. НЗОК разглежда сигнали, свързани с качеството на медицинската помощ, отношението на медицинския персонал или случаи на отчетена, но неизвършена дейност.
Чрез финансирането на високоспециализираните медицински дейности НЗОК осигурява на пациентите достъп до точна диагностика, съвременно лечение и модерна медицинска апаратура. Така здравето ви е защитено, а медицинската грижа е професионална и достъпна за всички здравноосигурени граждани.
С Националната здравноосигурителна каса вашето лечение е в сигурни ръце.
Аз съм Александър Сано.
Знаете ли какво представляват високоспециализираните медицински дейности и изследвания?
Кой лекар може да ги назначи, в кои болници се извършват, кога НЗОК ги заплаща и има ли случаи на доплащане?
При какви заболявания се назначават изследвания като скенер, ядрено-магнитен резонанс, генетични тестове?
Можете ли да изберете специалист и какви са вашите права?
Отговорите на всички тези въпроси ще откриете в материалите на кампанията.
"НЗОК за теб" – последвай здравето!
