Доц. Живка Бонева, д. м. е началник на клиника по Ендокринология към Медицински институт – МВР. Има специалности по Ендокринология и Вътрешни болести; защитила е докторска степен, свързана с наднорменото тегло и затлъстяването, както и магистратура по Здравен мениджмънт в УНСС. Има множество специализации в страната и чужбина и сертификати за всички високо-специализирани дейности в ендокринологията. От 2008 година провежда обучение и е ръководител на специализацията по Ендокринология на млади лекари, което счита за своя мисия.
- Известно е, че затлъстяването е отдавна признато за комплексно, хронично заболяване. Каква е връзката му с цялостното здравословно състояние на човека?
- Затлъстяването е хронично заболяване, което уврежда цялостното здраве. То повишава риска от тежки медицински състояния като сърдечно-съдови заболявания (повишен риск от инсулт, миокарден инфаркт и сърдечна недостатъчност), захарен диабет тип 2, артрозна болест, проблеми с дишането (сънна апнея и влошаване на астмата); репродуктивни проблеми при жени и мъже и редица видове рак. Много от тези усложнения намаляват продължителността на живота и влияят върху ежедневния физически капацитет. Хората с високостепенно затлъстяване имат проблеми в ежедневните дейности или при лекаря: да се измери кръвното налягане или теглото; да ползват болнична количка или кушетка; да направят ядрено-магнитен резонанс и дори да ползват душ кабина. Не бива да се пренебрегват и проблемите, свързани с психичното благополучие: хората със затлъстяване имат по-често депресия, тревожност и понижено самочувствие. Те често се сблъскват с широко разпространена и устойчива форма на социална стигма – по-трудно намират приятели, партньори или работа; не рядко са обект на дискриминация на работното място, а също в образователните и здравните заведения, като засегнатите лица е по-малко вероятно да получат адекватни грижи. Изследванията показват, че стигмата, свързана с теглото, може да причини физическа и психологическа вреда, подкопава човешките и социалните права и е неприемлива в съвременните общества. Борбата със стигматизацията при затлъстяването стартира през 1962 г. с обръщение на английският физиолог и ендокринолог Edwin Astwood към ендокринната общност, в което казва: „Затлъстяването е разстройство, при което, подобно на венерическите болести, е обвинен пациентът. Ако лечението не работи, се констатира, че липсва сила на духа“. Той подчертава, че обществото неправилно възприема наддаването на тегло като проста липса на воля или морален провал, а не като сложен медицински проблем. Тридесет и пет години по-късно Световната здравна организация определя затлъстяването като хронично заболяване (1997 г.), а през 2021 г. Европейската комисия издава официален документ, класифициращ го като хронично рецидивиращо заболяване. През 2022 г. мултидисциплинарна група от международни експерти, включително представители на научни организации, разработи съвместно консенсусно становище с препоръки за премахване на предразсъдъците, свързани с теглото. В становището се посочва, че академичните институции, професионалните организации, медиите, органите на общественото здравеопазване и правителствата трябва да насърчават информираността относно съвременните научни знания за затлъстяването. Необходима е насочена борба срещу погрешното схващане, че затлъстяването е лична слабост на индивида. В действителност то е сложно хронично заболяване с генетични, хормонални и екологични причини, които трябва да бъдат насочено търсени и повлиявани, съобразно достиженията на медицината.
- Как се диагностицира затлъстяването? Какви са стъпките в диагностиката?
- Тъй като затлъстяването е многофакторно заболяване с уникални прояви за всеки отделен човек, то диагностиката и лечението му не са универсални, а се изисква холистичен, ориентиран към пациента и усложненията, индивидуален подход. Европейската Асоциация за изучаване на затлъстяването (EASO) през 2024 препоръчва диагнозата затлъстяване да се базира на установяване на анормално и/или прекомерно натрупване на мазнини (антропометричен компонент) и анализа на настоящите и потенциалните му ефекти върху здравето (клиничен компонент). Подходът трябва да се изгражда в няколко стъпки:
• Антропометрична оценка;
• Клинична оценка за наличие/отсъствие на свързани със затлъстяването усложнения (клиничен компонент на диагнозата);
• Стадиране на тежестта на усложненията;
• Избор на персонализирани превантивни и/или терапевтични стратегии, насочени към затлъстяването и специфичните усложнения.
Индексът на телесна маса остава скринингов инструмент за класифициране на теглото при лица над 18 години. В светлината на съвременните познания, обаче е ясно, че той има редица ограничения и недостатъци. Затова диагнозата изисква оценка на излишното/анормалното натрупване на мастна маса чрез поне още един допълнителен антропометричен критерий и/или директно измерване на телесния състав, използвайки референтни стойности, подходящи за възрастта, пола и етническата принадлежност.
При възрастни от европейски произход затлъстяване се приема при наличието на ИТМ ≥ 30 kg/m² и липсата или наличието на каквито и да е медицински, функционални или психологически увреждания или усложнения. В тази категория могат да се включат възрастни от европейски произход с ИТМ ≥ 25 kg/m², съотношение талия-ръст ≥ 0,5 и наличие на каквито и да е медицински, функционални или психологически увреждания или усложнения, свързани със затлъстяването.
От изброените определения е ясно, че диагнозата на заболяването затлъстяване не е просто претегляне и пресмятане на цифри, а комплексна индивидуална медицинска оценка.
- Кога трябва да се обърнем към медицински специалист във връзка с наднормено тегло и затлъстяване и защо е важно това?
- Съвременните информационни възможности позволяват на хората да имат много повече знания за телесното тегло; за затлъстяването - неговите причини и последици. Въпреки това статистиките сочат, че хората значимо се забавят да се консултират с лекар по този въпрос и опитват да се справят сами продължителен период от време. Правилно е всяка необяснима промяна в теглото да бъде причина за проактивно търсене на медицински преглед.
От друга страна определянето на ИТМ, съотношение талия-ръст и обиколка на талията (при хора с ИТМ
- Каква е ролята на навременното лечение на наднорменото тегло и затлъстяването и до какви други здравни ползи може да доведе то?
- През 2025 година Европейското дружество по кардиология въведе понятието Сърдечно-съдово-бъбречно-метаболитен синдром, в центъра на който стои абнормната мастна тъкан. Синдромът е класифициран в 5 стадия, като 1 стадий включва увеличена и/или ектопична мастна тъкан, а останалите стадии са етапите на усложненията на затлъстяването – бъбречни; сърдечно-съдови, метаболитно-асоциирана мастна чернодробна болест, инсулинова резистентност, предиабет и втори тип захарен диабет и т.н. Стремежът е да се лекува в ранните стадии, преди настъпване на усложненията. Споменавайки инсулиновата резистентност, бих искала да обърна внимание върху митовете, които широко битуват по този сериозен проблем и сред пациентската, и сред част от лекарската общност. Мит 1: „Инсулиновата резистентност причинява затлъстяване“ и Мит 2: „Самата инсулинова резистентност трябва да бъде лекувана“. Истината е тъкмо обратната: развитието на затлъстяване променя чувствителността на мастната, мускулната и чернодробната тъкан спрямо инсулина и генерира инсулинова резистентност. Този мит е развенчан още преди години от създателя на теорията за метаболитния синдром Х, проф. Gerald Reaven.
Наистина, развитието на инсулинова резистентност вследствие на затлъстяването е рисков фактор за развитие на предиабет и диабет. Но инс. резистентност не е самостоятелна диагноза и понастоящем няма одобрен медикамент със специфична индикация за повлияване на инс. резистентност. Редукцията на тегло чрез здравословна промяна в храненето и особено в двигателната активност се отразява положително и върху състоянието инс. резистентност. Съвременната медицина разполага вече с ефективни медикаменти за лечение на затлъстяването, които освен това имат доказани сърдечно-съдови, бъбречни и други ползи за организма. Ето защо трябва да се лекува затлъстяването и то навреме, без забавяне, а с неговото подобрение ще се подобрят и параметрите на инс. резистентност. Пациентът не бива да бъде подвеждан, поддържайки мита за инс. резистентност и да му се предписват лекарства, при които в кратката (продуктова) характеристика не фигурира показание инсулинова резистентност.
- Какви са рисковете, ако се „самолекуваме“?
- Дори лекарите, които работят в различни сфери на медицината, търсят експерт в лечението на затлъстяването, когато трябва да предприемат редукция на тегло. Защото рисковете от самолечението са много, като ще изброя само няколко:
1. Да се лекуваме неправилно.
Съвременните препоръки за лечение на затлъстяването (вкл. Международни и на Българското Дружество по Ендокринология) посочват, че не може да се лекува "по шаблон", а строго индивидуално, отчитайки много фактори: степен на затлъстяването; абнормно мастно-тъканното разпределение (наличието на т.нар. ектопична мастна тъкан – периренално, абдоминално, периваскуларно, перикардиално, интрамускулно и т.н.); телесния състав; възникналите усложнения на затлъстяването; наличието на придружаващи заболявания и тяхното лечение; чревната микробиота; предпочитанията и навиците на пациента и др. Възрастта на пациента има много съществено значение както за вида терапия, така за целите към които ще се стремим и за темпът, с който ще се редуцира теглото. Така, при хората над 65 години с наднормено тегло често е налице т.нар. саркопенично затлъстяване. Тогава стремежът е по-малък калориен дефицит с оглед съхранение/изграждане на мускулна маса и сила; по-бавен темп на отслабване; адаптиран с възрастта прием на протеини, на витамини (особено вит Д); на микроелементи; задължително структурирана двигателна активност с правилен баланс между аеробни упражнения и упражнения срещу съпротивление. Видът на антиобезната терапия е също важен. Разбира се в основата на всяка терапия стои правилна промяна в хранителните и двигателни стереотипи. Ако към тях пациентът проведе, например бариатрична хирургия, то неговото лечение не започва с разреза на скалпела и не завършва с изписването от хирургична клиника. Пребариатричната подготовка започва месеци преди операцията и включва оценка на здравния статус; на индикациите и контраиндикациите; медикаментозна, хранителна и двигателна подкрепа. Постбариатричния контрол и активности зависят от проведената интервенция и следват строги алгоритми за търсене на усложнения; за оценка на ефекта; за заместване с микро и макронутриенти и за превенция на повторно напълняване. Ако пациентът и лекарят му се спрат на медикаментозно лечение задължително проактивно се оценява има ли противопоказания; пациентът бива информиран за евентуални странични ефекти и преодоляването им, а също за продължителността на терапията; лечението се мониторира често; осигурява се заместване с микронутриенти; структурира се хранителен режим; задължително се комбинира с правилен двигателен режим. Последният е много важен за да се превантира загубата и дори да се изгради мускулна маса. Доказано е, че мускулът е важен за общия здравен статус, физическа кондиция и продължителност на живот, но в програмите за отслабване съхранението на мускулната маса превантира "ефектът на платото" и ефектът на повторно напълняване след отслабване.
2. Да се лекуваме не достатъчно продължително.
И друг път съм казвала, че затлъстяването не може да бъде излекувано „само с една диета“ и че това лечение не е дестинация, а пътуване и изисква усилия за цял живот. Това е така именно защото затлъстяването е хронично, рецидивиращо заболяване и трябва да се лекува като хипертонията, захарния диабет и другите хронични болести. Освен това изявата на затлъстяване в 50-60% се дължи на генетични причини с полигенно унаследяване, т.е. затлъстелите хора много често имат мутации в гените, контролиращи центровете на апетита, ситостта и метаболизма, които не могат да бъдат променени на настоящия етап от медицинското познание. Могат да бъдат променени факторите на околната среда, улесняващи повишението на теглото, само че завинаги. Проучване в Дания показва че 77% от затлъстелите хора правят опити за отслабване. Едва 10%–25% успяват да задържат постигнатото. При останалите настъпва повторно напълняване, като при много от тях се наблюдава т. нар. циклично вариране на теглото ("weight cycling"). Съвременни проучвания съобщават не само за отрицателното въздействие на самото затлъстяване, но и за рисковете от флуктуирането на теглото върху кардиометаболитното здраве. Установено е че цикличните промени в теглото причиняват колебания в сърдечно-съдовите рискови фактори, като кръвно налягане, сърдечен ритъм, симпатикусова активност, нива на глюкоза, липиди и инсулин. и тук е популярна т.нар. Теория за „повтарящото се превишаване“ Тези повтарящи се превишавания над нормалните стойности по време на периоди на възстановяване на теглото създават допълнителен стрес върху сърдечно-съдовата система.
3. Да приемаме комерсиални, нерегламентирани продукти, които да ни навредят.
- Какви са опасностите за здравето от купуването на нерегламентирани пептиди за отслабване онлайн?
- Регистрирането (разрешаването за употреба) на един медикамент е строг процес, който изисква провеждане на рандомизирани клинични изпитвания за доказване на ползите и рисковете от медикамента и изготвяне на пълно техническо досие, доказващо качеството, безопасността и ефективността на продукта.
Т. нар. нерегламентирани пептиди за отслабване са нерегистрирани продукти, които не са преминали строгия контрол на регулациите; етикетите им често не отговарят на реалното съдържание и дозировка; продуктите може да съдържат опасни примеси, алергени и токсини; инжекционните форми, приготвени извън стерилни лаборатории, могат да пренасят опасни бактерии. Използването на тези продукти крие сериозни рискове за здравето, вкл. алергични реакции, бактериални инфекции, хормонални смущения и токсично увреждане на органите.
- Можете ли да разкажете повече за последните препоръки на медицинските специалисти в лечението на затлъстяването?
- Вече при предходните въпроси очертах най-важното в тези препоръки: да се лекува пациента с болестта затлъстяване индивидуално, а не ИТМ; да не се шаблонизира; промяната в хранителния и двигателен стереотип да присъства във всяка програма за отслабване и да бъде промяна завинаги; медикаментозното лечение, ако то е показано, да се прилага достатъчно продължително. Логично често се задава въпросът „Защо знаем все повече за затлъстяването, а постигаме недостатъчно“?
Защото въпреки яснотата на горните препоръки, все още мислим, че можем да ИЗлекуваме затлъстяването, а не го лекуваме като хронична рецидивираща болест. В известната теория „Set Point “ William Bennett и Joel Gurin посочват, че регулацията на енергийния баланс се организира около хипотетичен параметър на „равновесие”. Характерно за затлъстелите хора е, че те постигат “set point” при по-високо от нормалното за тяхната височина и възраст тегло, а причините за това са най-често мутации в гените, кодиращи контрола на апетита. Резките промени в теглото са стресов фактор, отключващ компенсаторни усилия за възстановяване на теглото към изходното. Съвременните открития установиха, че хормоналната адаптация спрямо отслабването включва промяна в гастроинтестиналните хормони – намаляват апетитопотискащите (GLP-1; PYY; CCK; инсулин), увеличава се апетитостимулиращия грелин. Все повече доказателства има, че тази хормонална адаптация, а също адаптивната термогенеза в мускула и реактивните промени в мастната тъкан продължават 7-10 години докато теглото се стабилизира на ново ниво (постигане на "Set Point" на по-ниско ниво). За щастие наличието на съвременните медикаменти за редукция на тегло, които представляват рецепторни агонисти на изброените гастро-интестинални хормони, дават възможност за по-успешно отслабване и за подпомагане на хормоналната адаптация след постигната редукция. Приложението им, обаче изисква достатъчна продължителност и правилно мониториране от специалист.
Статията е публикувана с подкрепата на Ново Нордиск България.
