Нова комбинация от имунна и химиотерапия надхвърля очакванията при рак на белия дроб

https://www.24chasa.bg/zdrave/article/6948818 www.24chasa.bg

Лечението на рака утре ще прилича повече на патрон с различни сачми, отколкото на единичен куршум, казва д-р Желязко Арабаджиев - началник на Отделение по медицинска онкология в “Аджибадем Сити Клиник Болница Токуда”. Завършил е медицина през 1997 г. в МУ - Варна. Специализира медицинска онкология в СБАЛО - София, и придобива специалност през 2014 г. Има магистърска степен по здравен мениджмънт от УНСС. Специализирал е във Великобритания, Италия, Унгария, Белгия. Професионалните му интереси са насочени в областта на клиничните изпитвания, лекарственото лечение на рак на млечната жлеза, урогенитални тумори и карциноми на главата и шията. Представител на Европейското дружество по медицинска онкология (ESMO) в България, зам.-председател на сдружение “Клуб млад онколог” и член на управителния съвет на Обучителната академия по онкология. Член е на американското дружество по онкология (ASCO), на редакционния екип на Еuropean Medical Journal, на General Medical Council във Великобритания. Има редица публикации в научни издания.

- Д-р Арабаджиев, прилагат ли се у нас имунни терапии при онкологични болести?

- Допреди няколко години за имунна терапия в България само бяхме чували по научните форуми, а сега вече извършваме такова лечение. Прилагането започна първо при малигнения меланом - най-агресивния вид рак на кожата - а към настоящето е и стандарт на лечение при рака на белия дроб, на пикочния мехур и на бъбрека. Очакваме да стане практика и при карциномите на дебелото черво, на гърдата, на простатата.

В последните години много напредна и знанието ни за подвидовете тумори и възможностите да ги диференцираме. Вече не говорим за карцином на дебелото черво изобщо, а например за карцином на дебелото черво с мутация или за разновидност без мутация. И е така за всички локализации -

ракът на

определен орган

не е един, а

много видове.

Това профилиране на онкологичните заболявания дава възможност да се персонализира лечението. Трудното е, че колкото повече напредваме в знанието за вариациите на туморните клетки, толкова повече различни терапии за контрола им трябва да бъдат създавани.

Идеята да се персонализира противотуморната терапия се развива непрекъснато и вече има работещи подходи не само за рака на гърдата, белия дроб, дебелото черво, но и при пикочния мехур. Широкият кръг от подвидове злокачествени тумори е голямото предизвикателство за намиране на оптималната терапия при всяка отделна разновидност.

Очакванията на обществото са да чуе новината, че някой е излекувал рака. Чудесно звучи, всички мечтаем за този момент, но засега

по-реалистичното

очакване е

да се постигне

добър контрол

над заболяването,

и ако не можем да го излекуваме, то поне да го превърнем в хронично и държано под контрол с лекарства, както е например при хипертонията и диабета.

За нас е вълнуващо да знаем, че се появяват нови и нови терапевтични възможности. Когато техният брой е голям, се отдалечава моментът, в който ще сме изчерпали възможностите да заменяме терапиите, които вече не действат на дадения пациент, с друга, която води до контрол и забавяне на прогресията. Затова на конгресите на Американското и на Европейското дружеството по онкология най-вълнуващите новини са точно съобщенията за успешни клинични изпитвания. Не само на принципно нови лекарства, а и на медикаментозни комбинации или комплексно използване на отделните видове лечения.

- Ключовият въпрос, който винаги задава човек със злокачествено заболяване и неговите близки, е дали ще се излекува. По-близо ли е медицината до реален напредък?

- Появиха се много видове нови противотуморни лекарства и преживяемостта при някои видове рак значително се увеличи. Но не са много случаите, да не кажем, че са редки, когато можем да се похвалим с пълно излекуване на напреднало онкологично заболяване. Наскоро се появиха обнадеждаващи публикации за пациентка, излекувана от авансирал рак на гърдата чрез експериментално лечение с повлияване на имунната система -

генетично

модифициране

на имунните

клетки,

след което жената заживява като преди. Но това е пробив, наблюдаван засега само при една пациентка. И медицински коректно е да се каже, че не можем да използваме квалификацията излекуване, а постигане на контрол върху тумора към момента. Докога и в каква степен? Надяваме се да е завинаги, но не можем да го обещаем. Възлагаме много надежди, че сме на прав път и бъдещето е в мобилизиране на собствената имунна система за справяне с рака.

- Как може да се случи?

- Има различни видове терапии, водещата за момента е приучаването на имунната система да открива рано появата на злокачествени клетки и да не им позволява да оформят туморна маса и да се разпространяват (да метастазират) в други органи от човешкото тяло.

- При кой вид рак онкологията е най-близо до очакванията на пациентите за излекуване?

- Много пъти науката се приближава да този момент и изведнъж разбираме, че има няколко други подвида на даден рак и част от тях попадат в групата на трудноповлияващите се на иначе успешната терапия. Но като цяло посоката е напред.

През последните 10-12 г.

при рака на

белия дроб

се постигна

най-голямо

персонализиране

на противотуморната терапия. През 60-те години лечението е традиционна химиотерапия. След това се появиха прицелните терапии – антиангиогенезните антитела, тирозин-киназните инхибитори, конюгираните медикаменти, с които постигнахме доста дълга преживяемост без онкологично заболяване и без метастази. От 2012 г. се заговори за имунотерапия под формата на два вида инхибитори – на системата CTLA-4 и на PD-1/ PD-L1 - за точно определени форми, които към днешна дата са вече стандарт за лечение на някои видове рак.

Карциномът на простатната жлеза е другият вид рак, при който имаме значително персонализиране на терапията и удължаване на преживяемостта през последната декада. При него дълго време се използваше един вид хормонална терапия, а при метастазиране на заболяването практически се изчерпваха възможностите за лечение. Сега въвеждаме нови групи медикаменти - изместваме приложението на химиотерапия в по-ранен етап при агресивно заболяване, на втора и трета линия хормонална терапия, прицелно лечение на костното метастазиране, на нови лекарствени възможности при неуспех на предходна терапия в късен етап от заболяването.

За сравнение, ако в миналото пациент с метастазирал рак на простатата е имал до 6-8 месеца преживяемост, сега с новите терапевтични възможности

преживяемостта

се удължава до

2-3, понякога 5 г.

От началото на тази година имаме възможност да прилагаме нова терапия при метастазирал рак на простатата, която досега беше разрешена само при по-напреднало заболяване, но показваше добри резултати. Това отдалечава неблагоприятните прогнози с десетки месеци.

Напредък в лекарственото лечение се наблюдава и при рака на млечната жлеза и особено при хормоночувствителните форми, където вече стандартно, подобно на развитите държави в Европа, прилагаме наложената нова лекарствена комбинация от хормонален медикамент и CDK4/6 инхибитор, които изключително подобряват прогнозата на пациентките с метастазирало заболяване.

На последния конгрес на американските онколози в САЩ вече обсъждахме новорегистрираната терапия за лечение на рак на белия дроб, която е комбинация на имунотерапия с химиотерапия. Тя

значително

надвишава

очакванията

по отношение на

контрола на

заболяването

и времето на прогресия.

Веднага правя уговорката, че толкова ентусизирани бяхме преди години за възможностите на имунотерапията, но впоследствие се изправихме пред предизвикателствата на това лечение, включително и свързани с нейните сериозни нежелани лекарствени реакции. Клиничните изпитвания сега показват предимство на комбинираното лечение за рак на белия дроб пред монотерапиите, но вече познавайки съпътстващите ефекти поотделно на имунотерапията и на химиотерапията, сме наясно, че трябва да подбираме много внимателно пациентите, които ще са подходящи за новото лечение, и да мониторираме прецизно лекарствената токсичност.

- Имунотерапията в момента поражда надеждата в обществото, че е чаканият сребърен куршум, магическо средство, което ще победи рака, споделяте ли очакванията?

- Така изглежда и за специалистите. Като цяло много обещаваща е възможността да можем да учим собствените клетки адекватно да се борят с туморните.

Последните новини за по-добър ефект при комбинирани терапии приближава идеята за магическия куршум към представата за патрон, съставен от много сачми, по-силен точно от обединяването на различни по тип въздействия в едно. Това вероятно ще са комбинации от 2 или 3 вида лечения - имунотерапия, химиотерапия и друг вид прицелна терапия, които се съчетават по различни начини.

За някои видове карциноми - на пикочния мехур, на яйчниците, на панкреаса, за които десетилетия нямаше нови методи на лечение, се появяват много въодушевяващи данни за нови лекарствени възможности, включително и лечения с таблетки, за химиотерапевтична постоперативна терапия, за съчетана предоперативна лъче-химиотерапия.

Времето до

прогресия се

увеличава до

18-20 месеца,

особено при прецизиране на избора на терапия чрез секвениране - мултигенен анализ за идентифициране на вида на тумора.

- Доскоро хората си обясняваха имунотерапията като силен имунитет, силна защитна система, която не позволява да боледуваш. Сега се свързва с препрограмиране на имунните клетки да убиват рака. Какво всъщност се случва?

- Съвсем в началото под имунотерапия се разбираше идеята да се натегне имунитетът основно с използване на ваксината, основана на туберкулозни токсини (БЦЖ) при повърхностния карцином на пикочния мехур и евентуално за следоперативно лечение на малигнения меланом, но лечението не е насочено директно към туморните клетки. Този модел вече не е модерен, търсят се начини за таргетно, прицелно въздействие върху абнормните клетки. Така след 2010 г. започна да се говори за чекпойнт инхибиторите (CTLA-4, PD-1/PD-L1), които са база на сега одобрените и прилагани и у нас имунотерапии.

- Как се обясняват достъпно?

- За образност

чекпойнт

инхибиторите

може

да се сравнят

със спирачките

в автомобила,

благодарение на които контролираме скоростта. Но дейността на чекпойнт точките е малко по-парадоксална. В имунните клетки има множество различни рецептори. Когато част от тях бъдат стимулирани, увеличават имунната бдителност, когато са стимулирани други рецептори, те намаляват имунния отговор, служат като инхибитори.

- Защо е нужно да се намалява имунният отговор?

- Ако само увеличаваме реактивността на имунните клетки, те биха реагирали и срещу нормалните клетки на организма и щяхме да развиваме тежки автоимунни заболявания.

По-медицинското обяснение е, че определени лиганти - молекули, върху туморната клетка се свързват с рецептори върху имунните Т-лимфоцити, които са отговорни за откриването на мутантите и така

туморните

клетки приспиват

вниманието

на имунните,

изплъзват им се и започват да се делят неконтролирано.

Терапията е насочена към вкарване на моноклонални антитела, които застават между лиганта на туморната клетка и рецептора на имунната клетка и пречи те да се свържат. Туморните клетки остават разпознаваеми и имунната система се заема да ги унищожава, каквато е заложената им от природата функция. Към днешна дата това е разрешената у нас и по света имунотерапия.

Следващ етап в имунотерапията е подлагането на собствените имунни клетки на препрограмиране – т.нар. CAR-T технология. Тя е нещо като обучение на имунните клетки за справяне с точно определени туморни клетки или части от тях, след което да бъдат върнати в тялото да се борят по-ефективно със заболяването. Тази технология вече е получила одобрение за приложение в болнични условия при определени хематологични заболявания. Но макар и обещаваща и при солидните тумори, засега е още е само в лабораториите.

Абонамент за печатен или електронен "24 часа", както и за другите издания на Медийна група България.

ПОСЛЕДНО ОТ последно от 24 Часа

Световна шампионка по гимнастика дарява лентата си от олимпиадата в Рио де Жанейро в подкрепа на каузата "Сърце за пример". Християна Тодорова и куп популярни лица дават лични вещи за благотворителен търг в подкрепа на жени, жертви на насилие. Актрисата Стоянка Мутафова, певиците Нели Рангелова, Михаела Маринова и Сантра,

Камен Тонов свързан с неофициалния охранителен бизнес на Балбузанов Участник от „Биг брадър“ се оказа коз на прокуратурата срещу Камен Балбузанов-Куката. Камен Тонов-Михаловски бе викнат в спецсъда, за да даде показания по дело за рекет, палежи и побои срещу плевенския ъндърграунд герой заради връзките си с неофициалния му охранителен бизнес,

Живея чрез изкуството. То ми е необходимо, за да съм това, което съм. Така обяснява работата и призванието си актрисата и художник Диана Димитрова. Шармантната красавица, която спечели симпатиите на широката публика след превъплъщението си в образа на д-р Зорница Огнянова от популярния сериал "Откраднат живот",