Нова комбинация от имунна и химиотерапия надхвърля очакванията при рак на белия дроб

https://www.24chasa.bg/zdrave/article/6948818 www.24chasa.bg

Лечението на рака утре ще прилича повече на патрон с различни сачми, отколкото на единичен куршум, казва д-р Желязко Арабаджиев - началник на Отделение по медицинска онкология в “Аджибадем Сити Клиник Болница Токуда”. Завършил е медицина през 1997 г. в МУ - Варна. Специализира медицинска онкология в СБАЛО - София, и придобива специалност през 2014 г. Има магистърска степен по здравен мениджмънт от УНСС. Специализирал е във Великобритания, Италия, Унгария, Белгия. Професионалните му интереси са насочени в областта на клиничните изпитвания, лекарственото лечение на рак на млечната жлеза, урогенитални тумори и карциноми на главата и шията. Представител на Европейското дружество по медицинска онкология (ESMO) в България, зам.-председател на сдружение “Клуб млад онколог” и член на управителния съвет на Обучителната академия по онкология. Член е на американското дружество по онкология (ASCO), на редакционния екип на Еuropean Medical Journal, на General Medical Council във Великобритания. Има редица публикации в научни издания.

- Д-р Арабаджиев, прилагат ли се у нас имунни терапии при онкологични болести?

- Допреди няколко години за имунна терапия в България само бяхме чували по научните форуми, а сега вече извършваме такова лечение. Прилагането започна първо при малигнения меланом - най-агресивния вид рак на кожата - а към настоящето е и стандарт на лечение при рака на белия дроб, на пикочния мехур и на бъбрека. Очакваме да стане практика и при карциномите на дебелото черво, на гърдата, на простатата.

В последните години много напредна и знанието ни за подвидовете тумори и възможностите да ги диференцираме. Вече не говорим за карцином на дебелото черво изобщо, а например за карцином на дебелото черво с мутация или за разновидност без мутация. И е така за всички локализации -

ракът на

определен орган

не е един, а

много видове.

Това профилиране на онкологичните заболявания дава възможност да се персонализира лечението. Трудното е, че колкото повече напредваме в знанието за вариациите на туморните клетки, толкова повече различни терапии за контрола им трябва да бъдат създавани.

Идеята да се персонализира противотуморната терапия се развива непрекъснато и вече има работещи подходи не само за рака на гърдата, белия дроб, дебелото черво, но и при пикочния мехур. Широкият кръг от подвидове злокачествени тумори е голямото предизвикателство за намиране на оптималната терапия при всяка отделна разновидност.

Очакванията на обществото са да чуе новината, че някой е излекувал рака. Чудесно звучи, всички мечтаем за този момент, но засега

по-реалистичното

очакване е

да се постигне

добър контрол

над заболяването,

и ако не можем да го излекуваме, то поне да го превърнем в хронично и държано под контрол с лекарства, както е например при хипертонията и диабета.

За нас е вълнуващо да знаем, че се появяват нови и нови терапевтични възможности. Когато техният брой е голям, се отдалечава моментът, в който ще сме изчерпали възможностите да заменяме терапиите, които вече не действат на дадения пациент, с друга, която води до контрол и забавяне на прогресията. Затова на конгресите на Американското и на Европейското дружеството по онкология най-вълнуващите новини са точно съобщенията за успешни клинични изпитвания. Не само на принципно нови лекарства, а и на медикаментозни комбинации или комплексно използване на отделните видове лечения.

- Ключовият въпрос, който винаги задава човек със злокачествено заболяване и неговите близки, е дали ще се излекува. По-близо ли е медицината до реален напредък?

- Появиха се много видове нови противотуморни лекарства и преживяемостта при някои видове рак значително се увеличи. Но не са много случаите, да не кажем, че са редки, когато можем да се похвалим с пълно излекуване на напреднало онкологично заболяване. Наскоро се появиха обнадеждаващи публикации за пациентка, излекувана от авансирал рак на гърдата чрез експериментално лечение с повлияване на имунната система -

генетично

модифициране

на имунните

клетки,

след което жената заживява като преди. Но това е пробив, наблюдаван засега само при една пациентка. И медицински коректно е да се каже, че не можем да използваме квалификацията излекуване, а постигане на контрол върху тумора към момента. Докога и в каква степен? Надяваме се да е завинаги, но не можем да го обещаем. Възлагаме много надежди, че сме на прав път и бъдещето е в мобилизиране на собствената имунна система за справяне с рака.

- Как може да се случи?

- Има различни видове терапии, водещата за момента е приучаването на имунната система да открива рано появата на злокачествени клетки и да не им позволява да оформят туморна маса и да се разпространяват (да метастазират) в други органи от човешкото тяло.

- При кой вид рак онкологията е най-близо до очакванията на пациентите за излекуване?

- Много пъти науката се приближава да този момент и изведнъж разбираме, че има няколко други подвида на даден рак и част от тях попадат в групата на трудноповлияващите се на иначе успешната терапия. Но като цяло посоката е напред.

През последните 10-12 г.

при рака на

белия дроб

се постигна

най-голямо

персонализиране

на противотуморната терапия. През 60-те години лечението е традиционна химиотерапия. След това се появиха прицелните терапии – антиангиогенезните антитела, тирозин-киназните инхибитори, конюгираните медикаменти, с които постигнахме доста дълга преживяемост без онкологично заболяване и без метастази. От 2012 г. се заговори за имунотерапия под формата на два вида инхибитори – на системата CTLA-4 и на PD-1/ PD-L1 - за точно определени форми, които към днешна дата са вече стандарт за лечение на някои видове рак.

Карциномът на простатната жлеза е другият вид рак, при който имаме значително персонализиране на терапията и удължаване на преживяемостта през последната декада. При него дълго време се използваше един вид хормонална терапия, а при метастазиране на заболяването практически се изчерпваха възможностите за лечение. Сега въвеждаме нови групи медикаменти - изместваме приложението на химиотерапия в по-ранен етап при агресивно заболяване, на втора и трета линия хормонална терапия, прицелно лечение на костното метастазиране, на нови лекарствени възможности при неуспех на предходна терапия в късен етап от заболяването.

За сравнение, ако в миналото пациент с метастазирал рак на простатата е имал до 6-8 месеца преживяемост, сега с новите терапевтични възможности

преживяемостта

се удължава до

2-3, понякога 5 г.

От началото на тази година имаме възможност да прилагаме нова терапия при метастазирал рак на простатата, която досега беше разрешена само при по-напреднало заболяване, но показваше добри резултати. Това отдалечава неблагоприятните прогнози с десетки месеци.

Напредък в лекарственото лечение се наблюдава и при рака на млечната жлеза и особено при хормоночувствителните форми, където вече стандартно, подобно на развитите държави в Европа, прилагаме наложената нова лекарствена комбинация от хормонален медикамент и CDK4/6 инхибитор, които изключително подобряват прогнозата на пациентките с метастазирало заболяване.

На последния конгрес на американските онколози в САЩ вече обсъждахме новорегистрираната терапия за лечение на рак на белия дроб, която е комбинация на имунотерапия с химиотерапия. Тя

значително

надвишава

очакванията

по отношение на

контрола на

заболяването

и времето на прогресия.

Веднага правя уговорката, че толкова ентусизирани бяхме преди години за възможностите на имунотерапията, но впоследствие се изправихме пред предизвикателствата на това лечение, включително и свързани с нейните сериозни нежелани лекарствени реакции. Клиничните изпитвания сега показват предимство на комбинираното лечение за рак на белия дроб пред монотерапиите, но вече познавайки съпътстващите ефекти поотделно на имунотерапията и на химиотерапията, сме наясно, че трябва да подбираме много внимателно пациентите, които ще са подходящи за новото лечение, и да мониторираме прецизно лекарствената токсичност.

- Имунотерапията в момента поражда надеждата в обществото, че е чаканият сребърен куршум, магическо средство, което ще победи рака, споделяте ли очакванията?

- Така изглежда и за специалистите. Като цяло много обещаваща е възможността да можем да учим собствените клетки адекватно да се борят с туморните.

Последните новини за по-добър ефект при комбинирани терапии приближава идеята за магическия куршум към представата за патрон, съставен от много сачми, по-силен точно от обединяването на различни по тип въздействия в едно. Това вероятно ще са комбинации от 2 или 3 вида лечения - имунотерапия, химиотерапия и друг вид прицелна терапия, които се съчетават по различни начини.

За някои видове карциноми - на пикочния мехур, на яйчниците, на панкреаса, за които десетилетия нямаше нови методи на лечение, се появяват много въодушевяващи данни за нови лекарствени възможности, включително и лечения с таблетки, за химиотерапевтична постоперативна терапия, за съчетана предоперативна лъче-химиотерапия.

Времето до

прогресия се

увеличава до

18-20 месеца,

особено при прецизиране на избора на терапия чрез секвениране - мултигенен анализ за идентифициране на вида на тумора.

- Доскоро хората си обясняваха имунотерапията като силен имунитет, силна защитна система, която не позволява да боледуваш. Сега се свързва с препрограмиране на имунните клетки да убиват рака. Какво всъщност се случва?

- Съвсем в началото под имунотерапия се разбираше идеята да се натегне имунитетът основно с използване на ваксината, основана на туберкулозни токсини (БЦЖ) при повърхностния карцином на пикочния мехур и евентуално за следоперативно лечение на малигнения меланом, но лечението не е насочено директно към туморните клетки. Този модел вече не е модерен, търсят се начини за таргетно, прицелно въздействие върху абнормните клетки. Така след 2010 г. започна да се говори за чекпойнт инхибиторите (CTLA-4, PD-1/PD-L1), които са база на сега одобрените и прилагани и у нас имунотерапии.

- Как се обясняват достъпно?

- За образност

чекпойнт

инхибиторите

може

да се сравнят

със спирачките

в автомобила,

благодарение на които контролираме скоростта. Но дейността на чекпойнт точките е малко по-парадоксална. В имунните клетки има множество различни рецептори. Когато част от тях бъдат стимулирани, увеличават имунната бдителност, когато са стимулирани други рецептори, те намаляват имунния отговор, служат като инхибитори.

- Защо е нужно да се намалява имунният отговор?

- Ако само увеличаваме реактивността на имунните клетки, те биха реагирали и срещу нормалните клетки на организма и щяхме да развиваме тежки автоимунни заболявания.

По-медицинското обяснение е, че определени лиганти - молекули, върху туморната клетка се свързват с рецептори върху имунните Т-лимфоцити, които са отговорни за откриването на мутантите и така

туморните

клетки приспиват

вниманието

на имунните,

изплъзват им се и започват да се делят неконтролирано.

Терапията е насочена към вкарване на моноклонални антитела, които застават между лиганта на туморната клетка и рецептора на имунната клетка и пречи те да се свържат. Туморните клетки остават разпознаваеми и имунната система се заема да ги унищожава, каквато е заложената им от природата функция. Към днешна дата това е разрешената у нас и по света имунотерапия.

Следващ етап в имунотерапията е подлагането на собствените имунни клетки на препрограмиране – т.нар. CAR-T технология. Тя е нещо като обучение на имунните клетки за справяне с точно определени туморни клетки или части от тях, след което да бъдат върнати в тялото да се борят по-ефективно със заболяването. Тази технология вече е получила одобрение за приложение в болнични условия при определени хематологични заболявания. Но макар и обещаваща и при солидните тумори, засега е още е само в лабораториите.

Абонамент за печатен или електронен "24 часа", както и за другите издания на Медийна група България.

ПОСЛЕДНО ОТ последно от 24 Часа

Ашли Коул се оказа в твърде неприятна ситуация на светско събитие. Бившият английски национал бе гост на представянето на нова модна марка. Той бе придружен от приятелката си Шарън Кану. За негова неприятна изненада на масата им бе настанена плейбойката Мелиса Хоу. Именно тя е една от причините за развода на Коул с певицата Черил Туиди.

Бившият футболен мениджър Хари Реднап счупи телевизионен рекорд. Той влезе в новия сезон на риалити предаването "Аз съм знаменитост". В него известни личности оцеляват в джунглата. За участието си Реднап получи хонорар от 500 000 паунда от продуцентите. Това е най-високата сума, която е давана в историята на предаването.

Нападателят на "Ливърпул" Даниел Стъридж е заплашен с изхвърляне от футбола! Звездата на "червените" е обвинен от Английската футболна асоциация в нарушаване на правилата относно залагания на мачове. Стъридж е разследван в продължение на 8 месеца. Обвинението е за периода през януари 2018 г., когато той преминава под наем в "Уест Бромич".