Проф. Постаджиян: Наследствено висок холестерол вдига до 10 пъти риска за инфаркт

https://www.24chasa.bg/zdrave/article/7155131 www.24chasa.bg
СНИМКА: Любомира Николаева

По фамилната история и комплексна оценка кардиологът решава каква да е терапията, обяснява проф. Арман Постаджиян. Той е професор по кардиология към Медицински университет – София, началник на отделение по кардиология към Клиниката по кардиология на столичната УМБАЛ “Света Анна”. Председател на Дружеството на кардиолозите в България в периода 2016-2018 г.

- Проф. Постаджиян, холестеролът влиза в активния речник на българина след 50-те, тогава ли се увеличава?

- Холестеролът е функция на обмяна на веществата, които приемаме с храната, и функция на индивидуалния ни метаболизъм. Има страни като Словeния, в които изследването на холестерола е част от скринингова програма, която се провежда на 5-годишна възраст, след която холестеролът се установява на сравнително стабилно ниво. За държава с неголямо население подобен скрининг е удобен начин за очертаване на предвидимите рискови групи какъв медицински и финансов ресурс ще ангажират.

В други държави вниманието към сърдечното здраве се заостря с натрупването на рискови фактори, част от които е холестеролът. Общата преценка е по риска и принципът съвпада с "откритието" на Мечо Пух – колкото повече, толкова повече. Натрупването на рискови фактори достига критичен предел за изява на сърдечносъдов инцидент около 50-те години на мъжа и към 60-те за жените. Това е класическата обща представа. Но има и изключения - когато един от рисковете е екстремно висок и започва да диктува хода на прогресията. Типичен пример е кръвното налягане, което е директно свръзано с мозъчния кръвоизлив. Друг типичен пример е екстремно високият холестерол, който много по-рано от очакваното би могъл да доведе до сърдечносъдов инцидент.

- Как данните от изследване на липидите в детството подсказват дали човек ще е в по-висок риск от инфаркт?

- Като всеки биологичен показател, холестеролът има леко променлива стойност. Акцентът е върху леко -

нивата се променят

много малко

в хода на живота

Това е в противовес на формираните у хората очаквания, че със строга диета биха могли да повлияят върху риска, свързан с високия холестерол. Около 15% от холестерола е свързан с храната, по-голямата част се образува от организма и “продукцията” зависи от индивидуалните особености и гените. Въпреки че водеща е наследствеността, при вероятност за ранни увреждания на кръвоносните съдове от “вътрешното” свръхпроизводство на холестерол съветваме пациентите да консумират по-рядко животински мазнини. Като цяло основната цел на ранния скрининг е да се откроят екстремните случаи на наследена предразположеност към много висок холестерол. До средна възраст тя не се проявява клинично. Високият холестерол не дава симптоми, не боли и може да бъде установен само чрез лабораторни изследвания. Ако човек попада в тази група, начините за контрол върху холестерола зависят от степента на риска.

- А тя зависи от генетични фоктори, които ни карат да произвеждаме свръхколичества холестерол?

- Гените ни са основен фактор. Напредъкът в генетиката и възможностите за генетичен анализ разшириха знанието в тази област. Има определени генни дефицити, които възпрепятстват не само метаболизирането на холестерола. Вече се знае, че влияят и наследствени особености, свързани с метаболизирането на въглехидратите, при което те се трансформират в холестерол. Понякога такиви генетични дефекти са в комбинация - носим не една, а няколко сходни мутации.

- А как се обяснява, че има хора с висок холестерол, чиито съдовете са чисти от плаки?

- С протектевните гени, които дават свръхзащита на стените на артериите им. Къде е точният баланс между риск и защита и кога ще се прояви - невинаги може да се каже. Днес говорим не за риск от холестерола, а за атеросклероза, предизвисана от лошия холестерол - LDL. Промени се и разбирането за т.нар. добър холестерол - HDL, за който се смята, че е хубаво да е повече. Оказа се, че и той не е единна фракция. Част от него ни пази, но

в HDL има и

проатерогенна

фракция

с отношение към натрупването на плака в артериите. Това обяснява защо е трудно да се прецени балансът само по изследване на липидни показатели. Подходът е комплексен, но консенсусните алгоритми акцентират върху изследването на нивата на лошия холестерол поради факта, че има много доказателства от практиката, клинични проучвания и генетични изследвания, че на него се дължат атеросклеротичните плаки. За добрия холестерол има само епидемиологични данни, че хората с по-високи нива имат по-малко сърдечносъдови заболявания, но генетиката не показва причинно-следствена връзка. А фармакологичните проучвания за повишаване на добрия холестерол завършиха катастрофално.

- Защо?

- Влияеха върху други показатели, които определят риска - например малко повишаваха артериалното налягане и това осуетяваше очакваното намаляване на сърдечносъдовите инциденти. Беше изоставено като опция за намаляване на риска и усилията се насочиха към контрол на лошия холестерол.

Има и вторичен показател, който в момента е много популярен – т.нар. нон-HDL, недобър холестерол.

- Как се определя той?

- Като махнем от общия холестерол добрия остават липидните фракции с потенциал да влязат в кръвната циркулация и да навлязат в съдовете. Особеният плюс на изследването е при хора с метаболитен синдром, леко пухкави, със захарен диабет. В този случай показателят ни дава по-широка представа кои липидни фракции извън лошия холестерол може да бъдат проатерогенни. Важно е, след като проследим лошия холестерол, да се обърне внимание на нон-HDL, който има по-голяма връзка с диетичния режим. В тази сфера има закономерности с потенциал да се превърнат в следващия таргет.

- Генетичните изследвания ли са ключ към доброто сърдечно здраве?

- Вероятността за лесни решения в медицината е минимална. Председателят на Европейското дружество по кардиология наскоро беше у нас и разказа за модерна практика в Холандия. За сребърна или златна сватба партньори си подаряват скенер на цяло тяло, за да се види какво е състоянието на съдовете им. Това е интересно, но човек получава диск със запис, който има смисъл при сериозна интерпретация. Няма да е сензация, ако човек над 60 г. има множество атеросклеротични отлагания по съдовете. Но ако няма симптоми, трябва ли да предприема нещо? Ако му дадем терапия – убедени ли сме, че ще помогнем в дългосрочен план? Готови ли сме да кажем, че хора без или със минимални промени са застраховани от сърдечен инцидент? И още: само установяването на нещо благодарение на напредъка на образната диагностика дава ли кардинални и едностранни решения? Същите въпроси са резонни и за генните изследвания.

По-безспорен е прагматичният подход. Ако говорим за холестерола – има поне 3 решаващи мутации, за които е ясно, че вървят с висок лош холестерол, но всички лечебни средства са ефективни при всяка от мутациите. Коя точно мутация имаш, е интересно за науката, но не променя подхода към лечението. Правилната терапия е съобразена със симптомите на пациента и зависи от опита на лекаря, подпомогнат във взимането на решение от необходимите изследвания. Еднакъв резултат може да е

нормален за един

пациент, а в друга

ситуация - тревожен

Затова целта е да оценим общия сърдечносъдов риск и да очертаем високорисковата група, към която да насочим терапевтични усилия. Смисълът е да се действа в асимптомната фаза, когато с малки дози лекарства най-често от групата на статините може да се постигне профилактика. На хората с нисък и среден риск може да е достатъчно да дадем съвети за здравословно хранене, движение, отказ от пушене. Но е важно и да проследяваме пациентите през определен период и при нужда да адаптираме терапевтичния план.

- Колко българи имат фамилен риск, лекуват ли се?

- Опитваме се да съберем данни основно чрез изследване на най-близките кръвни роднини на хора, които в ранна възраст – 30-40 г., преживяват инфаркт. По този каскаден скрининг сме потвърдили риск при около 230 души. Системата на профилактичните прегледи дава възможности да се установят най-грубо хората в риск. За прецизно категоризиране на риска трябва да се продължи с едно допълнително усилие, което обаче не е обвързано с допълнително финансиране.

Реално

в България

се заплаща лечение,

не профилактика

Но лечението на хипертонията е и профилактика на исхемичната болест на сърцето. Лечението на дислипидемията - също. Профилактиката е смислена, когато е върху високорисковите групи, а не върху код на диагноза за здрави хора.

- Какъв е рискът за сърцето на хора с фамилно свръхвисок холестерол?

- Рискът за инфаркт е до 7-10 пъти по-висок, отколкото при хората без генетични мутации. Много сериозно предупреждение за рискова наследственост, за лош генетичен отпечатък е, ако имат родител, брат, сестра, които са стигнали до инфаркт в ранна възраст. Разбира се, изискват внимание лабораторни изследвания с високи стойности на холестерола на пациента и неговите родственици. Тялото също дава известни видими сигнали – отлагане на холестерол около очите и по-рядко - около ретината, сухожилно отлагане на холестерол.

Холандия, която е единствената европейска държава, обхванала 70% от хората с фамилна хиперхолестеролемия, има този добър опит благодарение на комплексна методика, която отчита множество фактори извън поголовното генетично изследване. Оказва се, че при такъв подход доста точно може да се допусне наследствено висок холестерол и без скъпите изследвания. Към момента у нас в 7 кардиологични центъра в градовете с медицински университети работим в сферата на фамилната хиперхолестеролемия и вече се наблюдава ефект. Стъпили сме на философията, че бележката от лабораторията и референтните стойности в нея не може да са диагноза, те не знаят твоята история, историята на рода ти. Това е само показател, който сочи необходимост от консултация с кардиолог за оценка на рисковия профил и насочване към профилактика или лечение.

Абонамент за печатен или електронен "24 часа", както и за другите издания на Медийна група България.

ПОСЛЕДНО ОТ последно от 24 Часа

Скромна на вид 51-годишна пловдивчанка се оказа сред най-издирваните жени в Европа. В рамките на няколко години Радина Жечева успява да прибере спестяванията на десетки хора от цялата страна. Докато прокуратурата се накани да реагира, измамничката си плюе на петите и няма как да излежи 5-годишната си присъда

С условни присъди се разминаха шестима граничари, обвинени, че са прибирали подкупи, за да пропускат безпрепятствено камиони и автобуси през ГКПП Малко Търново. Като виновни за участие в престъпна банда за взимане на рушвети са признати Кирил Костов, Благой Димитров, Сергей Атанасов, Петко Грудов, Георги Ташев и Денис Юсеин

Невърнат дълг на сръбския кримитип Дарко Таминджич е най-вероятната причина за разстрела на столичния бизнесмен Любомир Пенев. В това са убедени хора, близки до разследването на кървавата трагедия от далечната 1999 г. Както повечето поръчкови покушения в годините на прехода и това до ден днешен не е разкрито