Доц. Лефтерова: Най-уязвими при облъчване са костният мозък, гърдата, дебелото черво, стомахът

https://www.24chasa.bg/zdrave/article/7158814 www.24chasa.bg

Рискът от едно

компютър-томографско

изследване е като

да живееш 540 дни

с пушач или от 10

полета през океана,

казва доц. Десислава

Костова-Лефтерова - 

медицински физик,

специалист в областта

на образната

диагностика

и радиационната защита при прилагане на йонизиращи лъчения в медицината. Работи като медицински физик към Националната кардиологична болница и Александровска болница. Автор е на над 40 научни публикации, голяма част от тях посветени на работата и по оптимизация на рентгеновите изследвания на деца и проучвания в областта на радиационно индуцирани ефекти вследствие на медицинско облъчване. Преподавател е към МУ - Плевен, и МУ - София. Лектор е в курсове за студенти и специализанти - медицински физици, лекари, рентгенови лаборанти, и на научни форуми. Участва в национални и международни проекти. Специализирала е във Франция, Италия и Англия. Член е на управителния съвет на Българското дружество по биомедицинска физика и инженерство. Има над 10 г. клиничен опит в оптимизацията на диагностични рентгенови изследвания и процедури.

- Лъчетерапията е “най-видимото” използване на йонизираща радиация в медицината, но средностатистически много по-често сме изложени на радиация при диагностика. Как се степенува облъчването при различните видове?

- В образната диагностика облъчването на пациентите е много по-малко спрямо облъчването им за целите на лъчелечението. Съществуват четири основни метода за образна диагностика – рентгенова, радионуклидна (нуклеарномедицинска), ултразвукова (ехография) и магнитно-резонансна диагностика. Ядрено-магнитен резонанс е физичното явление в основата на метода, който се нарича магнитно-резонансна томография (МРТ). При първите два метода за получаване на образите се използват йонизиращи лъчения и пациентът е подложен на известно облъчване, а при останалите няма радиационно облъчване, защото се използват нейонизиращи лъчения - ултразвук при ехографията и електромагнитно лъчение при МРТ.

Рентгеновата диагностика основно включва няколко метода - рентгенографията, рентгеновата скопия, компютърната томография (КТ) и мамографията.

Най-малко е

облъчването на

пациентите при

рентгеновата графия,

а относително най-голямо е при КТ – метод с големи диагностични възможности, но изискващ строго обосноваване на прилагането му. Нараства използването и на интервенционалните процедури под рентгенов скопичен контрол, при които облъчването е относително голямо, но рискът от него е приемлив в сравнение с по-големия риск от хирургични интервенции, които те заменят. Радионуклидната диагностика включва еднофотонната емисионна томография (СПЕКТ) и позитрон-емисионната томография (ПЕТ). При нея в тялото се въвеждат радиофармацевтици, съдържащи лекарствено средство, “маркирано” с малко количество радиоактивно вещество, което избирателно се натрупва в тъканите на изследвания орган или система или в патологични изменения в тях. Дозите на облъчване на пациентите при СПЕКТ и ПЕТ е сравнително по-голямо спрямо това при рентгеновата графия, но е сравнимо с това при КТ и интервенционалните процедури.

При ултразвуковата

и магнитно-

резонансната

диагностика

няма облъчване,

защото не са свързани с използването на йонизиращи лъчения. Ултразвуковата диагностика използва ултразвукови (акустични) вълни, които се отразяват на границите между две среди поради нееднородности в тъканите. МРТ е по-позната сред обществото с термина ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), което води до погрешното впечатление, че пациентът се облъчва с йонизиращо лъчение. Всъщност за получаването на образа при МРТ се използва явлението ядрено-магнитен резонанс на ядрата на водорода, който съставя около 63% от обема на човешкото тяло и няма нищо общо с радиоактивност и радиация. Изследваната част от тялото, например глава, се поставя в силно външно магнитно поле. Всяко водородно ядро се подрежда по посока на магнитното поле, подобно на пумпал, преди да го завъртим с ръка. След въздействие с електромагнитна вълна с определена висока честота, при което ядрата започват да прецесират, или казано с прости думи – електромагнитната вълна действа както нашата ръка, за да завъртим пумпалите, при което в резонанс се излъчва енергия, която се измерва с антена, поставена върху тялото. Образите се получават от измерените сигнали от различните тъкани.

- Кои органи са най-чувствителни към радиацията?

- Ефектите зависят от вида на тъканите, но и от дозата на облъчването. При облъчване с високи дози като тези, с които се облъчва туморът при лъчелечение, се получават т.нар. детерминирани ефекти или тъканни реакции. При диагностични процедури такива ефекти са много редки и се получават само при изключително редки случаи на грешки при провеждане на изследването или много продължителни или сложни процедури. Такъв ефект е лъчевият дерматит или дори кожно изгаряне, каквото може да се получи при продължителна интервенционална процедура под рентгенов скопичен контрол.

При диагностичните изследвания дозите са ниски, под праговите стойности за проява на тъканни реакции, или както се наричат, ефектите са стохастични, вероятностни. За този тип ефекти най-чувствителни органи са червеният костен мозък, млечните жлези, дебелото черво, белите дробове и стомахът, следвани от вътрешните полови органи. Към по-малко лъчечувствителните спадат пикочният мехур, черният дроб, хранопроводът и щитовидната жлеза. А с най-малък принос към общото лъчево увреждане са кожата, повърхността на костите, мозъкът и слюнчестите жлези.

- В кои възрасти и състояния лъчите са най-рискови?

- Дозите на пациентите при рентгенови диагностични процедури са относително ниски и радиационният риск при тях е малък и свързан с възникването на вероятностни (стохастични) ефекти. Приема се, че стохастичните ефекти са безпрагови и вероятността за тях нараства с дозата. Източник на информация за зависимостта на вероятността на ефекта от дозата са епидемиологични проучвания на големи групи хора, облъчени с малки дози, сред които основна е кохортата на облъчените при атомните бомбардировки над Хирошима и Нагасаки през 1945 г.

Проучванията показват, че съществува ясно изразена възрастова зависимост на ефектите от облъчване с йонизиращи лъчения.

Рискът при децата е

до 10 пъти по-голям,

отколкото при възрастните, като ефектът зависи от вида на тумора, възрастта и пола. За около 25% от злокачествените заболявания (левкемия, рак на щитовидната жлеза, кожата, гърдата и мозъка) рискът при облъчване с една и съща доза при децата е по-висок от този при възрастните, за 15% (рак на дебелото черво) те са по-малко чувствителни от възрастните, за 10% (рак на белия дроб) те са по-малко чувствителни, а за останалите има слаба възрастова зависимост.

Първата причина за по-високата лъчечувствителност на децата се дължи на наличието на повече делящи се клетки в развиващия се организъм, които са основната мишена на йонизиращите лъчения. Колкото по-голямо е количеството на делящи се клетки, толкова по-голяма е вероятността за мутации при облъчване с йонизиращо лъчение и съответно вероятността те да провокират злокачествено заболяване. Втората причина е в по-дългото оставащо време на живот спрямо възрастните и свързаната с това по-голяма вероятност за проява на ефекта.

 Посочените факти звучат стряскащо, но реално радиационният риск е малък, ако се сравни с другите фактори.

- С какво може да се сравни?

- Средният риск за възникване на фатален рак без излагане на йонизиращи лъчения в развитите страни е около 25%.

Рискът нараства

едва с 0,05% - става

25,05%, в резултат

на КТ изследване

с доза от 10 милисиверта. Такава доза се получават при КТ изследване на корем или гръден кош.

Подобна доза се получава и от 3 г. облъчване от естествения радиацонен фон или от облъчване от космичното лъчение при 10 трансатлантически полета. Така оцененият по-висок риск се сравнява с риска за смърт, причинена от замърсяването на въздуха за живеещите в продължение на 450 дни в централната част на Лондон, или на хората, делящи един апартамент с пушач 540 дни.

- Зависи ли дозата лъчение, която получаваме, от възрастта на апарата, как се гарантира безопасността на тези, които са използвани дълги години?

- Съвременната рентгенова апаратура разполага с различни

технологични

и софтуерни

решения за

намаляване на

облъчването

на пациента и оператора, както и за оптимизиране на качеството на образите, голяма част от които напълно липсват при по-старите рентгенови уредби. Наличието на нова апаратура обаче невинаги гарантира това, особено в случаите, когато операторът не е запознат с техническите и възможности и не ги използва.

Медицинският физик като част от медицинския екип при провеждане на образни изследвания и процедури играе важна роля в безопасното и разумно приложение на йонизиращите лъчения за целите на правилната диагноза, постигната с възможно най-малко облъчване. Медицинският физик отговаря за контрола на качеството на апаратурата и определянето на дозите на облъчване и участва в оптимизирнето на протоколите за провеждане на изследванията.

Резултатите от контрола на качеството се сравняват с критерии, определени в наредба на Министерството на здравеопазването, и при несъответствие апаратурата се спира временно до отстраняване на проблема, а при невъзможност това да се направи апаратурата се извежда от клинична експлоатация.

Тук е моментът и да се спомене за огромен проблем, който е свързан с решението на Върховния административен съд за спиране на действието на алинея от преходните и заключителните разпоредби на Наредба № 2 от 5 февруари 2018 г. за условията и реда за осигуряване на защита на лицата при медицинско облъчване.

- Какъв е текстът и защо се отменя?

- Отменената алинея гласи, че “след влизането в сила на наредбата не се допуска въвеждането в експлоатация на апаратура за лъчелечение, която не е фабрично нова, и на нуклеарномедицински уредби за образна диагностика, компютър-томографи и ангиографи, които не са фабрично нови или фабрично обновени”.

Част от мотивите на съда за спиране на изпълнението е възможността от настъпването на “значителна или трудно поправима вреда - както имуществена - загуба или пропусната полза, така и неимуществена”.

Решението и доводите по делото, както и спирането на горепосочената алинея са опасни, защото именно отмяната на изискването би довела до труднопоправими вреди за пациента. В решението се посочва, че следва да се вземат предвид и интересите на пациентите, нуждаещи се от този вид лечение.

В интерес

на пациента

НЕ Е лечение или

диагностициране

с морално остаряла

апаратура,

която не е фабрично нова или фабрично обновена.

Всеки производител на високотехнологична апаратура регламентирано осигурява обучение на сервизните инженери, резервни части и поддръжка на системите си за срок, не по-дълъг от 10 години от производство на апаратурата. След това не може да се осигури заменянето на оригинални части с нови и се пристъпва към използване на резервни части от вече бракувана апаратура.

Внасянето на апаратура втора ръка - демонтирана от дадено лечебно заведение и монтирана в друго, без да е преминала през сертифицирано обслужване и проверка от фирмата производител, води до много

въпросителни за

прецизността и

изправността и,

както и последващото техническо обслужване, особено след 10-годишния период.

Друг важен аргумент е, че високотехнологичната апаратура се развива непрекъснато хардуерно и софтуерно и няколко години след производството и тя вече не разполага с най-съвременните средства за осигуряване на качество и намаляване на облъчването на пациентите. Причината един ускорител или друг вид високодозова апаратура да се демонтират обикновено е, че този апарат вече не осигурява необходимото качество, точност, надеждност и безопасност в ежедневната работа. Не е в интерес на пациента да се лекува или диагностицира с морално и физически остаряла апаратура.

Абсолютно същите доводи важат и за високотехнологичната диагностична апаратура, визирана в преходните и заключителните разпоредби на наредбата. У нас има по-голям брой нови КТ апарати в сравнение с повечето страни в ЕС и не е нужно инсталирането на апарати втора употреба, които са с вече остарялата технология, при която липсват нововъведенията за осигуряване на по-добро качество на образа при по-ниска доза за пациента.

Решението на ВАС е сериозна стъпка назад в правилното диагностициране на пациента и адекватното му и съвременно лечение, със сигурност водеща до вреда за пациента, а не в интерес и полза за него.

Абонамент за печатен или електронен "24 часа", както и за другите издания на Медийна група България.

ПОСЛЕДНО ОТ последно от 24 Часа

Обичаш с мен да залиташ, загатва новата звезда Sarah Един от тарторите на ЦСКА и националния отбор по футбол Николай Бодуров стана скрит герой в песен. Фолкфурията Sarah посвети първото си хитово парче "Любов или не" на защитника, научи "България Днес" от свои източници. Сексапилната блондинка е най-новата звезда в телевизията на Митко Пайнера -

Капитанът на "Берое" Мартин Райнов е сред най-опитните футболисти в тима, въпреки че е на 26 години. Той ще изведе с лентата своя отбор в мача с "Левски" утре. Двата отбора и ЦСКА-София спорят за квотите за Лига Европа. Райнов бе пред трансфер при "сините" през лятото, но той пропадна в последния момент.

Иван Златарев играл представления пред изумени лекари Бащата на кака Лара - актьорът Иван Златарев, е претърпял инсулт! 79-годишният артист бил приет преди дни в Трета градска болница в столицата. За радост мозъчният удар бил исхемичен, което не навредило по никакъв начин на говора и ума му. За изумление на кака Лара и на лекарите ударът не