Понякога е по-добре хирургичното лечение да е след системното. Предварителна биопсия и тестване увеличават шанса за живот и естетичен вид, казва доц. Свилен Маслянков, дм - хирург с над 20 г. опит. Завършва Медицинския университет в София през 1997 г. Кариерата му започва в Комплексен онкологичен център - Велико Търново. През 2005 г. взема специалност по обща хирургия. През 2012 г. защитава докторска тема “Измерване на качеството на живота на пациенти с рак на ректума – възможност за прецизиране на оперативното лечение”. След спечелен конкурс започва работа в Александровска болница и преподавателска дейност към МУ - София. Прави над 250 операции годишно. Специализирал е в Гърция, Испания, Хърватиа, Англия, Русия и др. Има над 70 участия в конгреси и конференции у нас и в чужбина и повече от 100 публикации в научни списания. През 2013 г. е един от двамата стипендианти на ACPGBI за Източна Европа. Стипендиант и на EUSOMA, BSO, ESSO, ESO и EORTC.
Научните и практическите му интереси са свързани с онкологичната, пластично-възстановителната, миниинвазивната и колопроктологичната хирургия. Издал е монография за съвременните аспекти в лечението на рака на ректума.
- Доц. Маслянков, освен бучка какво подсказва тумор на гърдата?
- Ракът на гърдата е едно от най-разноликите онкологични заболявания. Както казваше един от нашите учители в медицината - проф. Станислав Баев, рядко ще срещнеш два напълно еднакви случая. Най-честият симптом наистина е т.нар. бучка, която пациентките откриват случайно или при профилактичен преглед. Но в много случаи са налице дискретни промени, които могат да подскажат да се търси специалист. Най-често това са промени по кожата -
хлътване,
оточност,
втвърдяване,
зачервяване
Или промяна на конфигурацията на зърното. Най-често то хлътва, но при особени форми на рака може да бъде разранено, без тенденция за заздравяване. Тревожен симптом е и секрецията от гърдата на кървениста течност. Имал съм, за съжаление, пациентки с първи симптом увеличени лимфни възли в подмишничната ямка и дори далечни метастази.
- На какво се дължи “подмладяването” на заболяването?
- С годините се променят отношението на обществото и диагностичните възможности. В България все още няма целенасочена и организирана профилактика на рака на гърдата, но все повече жени сами проявяват инициативност. От друга страна, всички предразполагащи онкогенезата фактори са налице днес. Това са замърсяването на въздух, вода, храни; непрекъснат досег с хербициди, химикали, генномодифицирани съставки; йонизиращи лъчения и радиоактивни замърсявания. Не на последно място - силният стрес. През последните десетилетия се забелязва тенденцията да догонваме високата заболеваемост на високоразвитите в индустриално отношение държави в Европа и САЩ.
Има и генетичен аспект. При жени със съмнение за предразположение за рак на гърдата трябва
да се тества
ДНК и да се
оцени рискът
Тези жени са специфична група, при която се изисква различна терапевтична тактика.
- Какви са възможностите за лечение днес?
- Участвам в хирургичния аспект от третирането на тумори в различни органи и мога да заявя, че лечението на рака на гърдата е еталон за комплексност на третиране на онкологично заболяване. Почти няма пациент с карцином на млечната жлеза, който да се лекува само с един от методите. Те трябва да бъдат използвани синхронно и в строга последователност, съобразена с много фактори. На първо място са правилното определяне на стадия и прогностичната агресивност на тумора.
За целта се прави предварително биопсично изследване. Определят се видът, хормоналната чувствителност, специфичният рецептор по клетъчната мембрана ХЕР-2 и се тества клетъчна пролиферация (Ki-67).
На тази база изборът на лечение се обсъжда в онкологична комисия, която взема решение за терапията.
Често принципът у нас се нарушава и поведението при такива пациентки довежда до тотално отдалечаване от правилата за добро лечение.
- От какво съдите?
- Мога да дам пример. Може би в над половината от звената у нас, които лекуват рак на млечната жлеза, сравнително авансирал тумор ще бъде “доказан” на оперативната маса с експресно хистологично изследване и впоследствие гърдата ще бъде премахната или ще се приложи органосъхраняване, но при лош естетичен резултат. Докато
при решение за
предоперативна
химиотерапия
има шанс
за добър терапевтичен отговор, при който да запазим органа в много по-висок процент, с по-добра визия и по-голям шанс за излекуване.
Не са изключение и случаите с т.нар. пълен клиничен и патологоанатомичен отговор, при които на мястото на предварително доказания злокачествен тумор
след системна
терапия се
намират само
фибротични
промени –
карциномът
е изчезнал
Аз съм хирург и работата ми е да правя операции. Но познанията ми в тази болест много често ме карат да насочвам пациентите си към други методи на лечение, дори и с риска да ги загубя и да изберат да бъдат оперирани от друг. На първо място е най-доброто за пациента. Винаги се ръководя от това с едничка цел да постигна оптималното лечение за хората, които са ми се доверили. Радвам се, че в Александровска болница имам възможност да следвам професионалните си убеждения. Много колеги действат по стар стереотип и вярват, че това е правилният подход, а съм убеден, че невинаги е така.
- Кога съветвате да се изчака с хирургическото лечение?
- Понякога тумори с дори минимален обем и сериозна агресивност ще имат много по-голяма полза от предоперативна системна лекарствена терапия. Особено ако бъдат доказани преди хирургичното лечение.
Намесите с бързо патоанатомично изследване, наречено с наша терминология гефрир, пропускат точно това и понякога на пациентите се оказва неадекватната последваща терапия.
Една от причините е
непрецизираното
финансиране от
здравната каса
за цялостно лечение на заболяването. В същото време от статистиката се вижда, че в България средната 5-годишна преживяемост на болните е с 10 процента по-ниска спрямо Европа.
- Кога да очакваме приложение и на имунни терапии, но не в смисъл на “натягане” на имунитета, а като препрограмиране на собствени клетки да преборят тумора?
- Имунни терапии вече действат - под формата на таргетни, или казано по друг начин, прицелни агенти, и то с много добър резултат.
Те намират специфичния рецептор на болните клетки и блокирайки го, дават възможност на организма да ги унищожи където и да са разположени. Но туморите са хетерогенни и малък процент са подходящи за тези агенти.
Освен това медикаментите са скъпи и системата трудно може да подсигури всички нуждаещи се в оптималните срокове.
На пробивите на молекулярно-генетично ниво залагам огромни очаквания. Не съм специалист, но знам, че по света има опити
да се вземе
туморна тъкан
и от нея
да се изготви
индивидуална
ваксина
за лечение.
- Освен удължаване на дните се цели и качество на живота, нали?
- В дисертацията си обследвам този аспект за пациенти с рак на правото черво. За рака на гърдата е от още по-голяма важност, особено при съвременната възможност за излекуване и контрол на заболяването за цели десетилетия. За жените е важно запазване на приемлив външен вид на гърдата без компромиси с шанса за излекуване. Така трябва да се планира и да се осъществи комплексното лечение, че да се отстрани минимално количество тъкан.
Все по-често
не говорим
за цялостно
отстраняване
на гърдата,
а за минимално.
Разбира се, има ситуации, при който е невъзможно гърдата да бъде съхранена, но се компенсира с органопластични техники и протезиране.
Качеството на живота може да се влоши и от отстраняването на лимфните възли. То води до лимфедеми на ръката и обезчувствяване на кожата. Съвременното маркиране на първия, стражеви лимфен възел по пътя на разпространение на рака дава възможност за прецизиране и минимизиране на отстранената лимфна тъкан от подмишничната ямка и значително по-малко усложнения.
В някои случаи компенсирането става с
импланти от
силикон или
постепенно
увеличаващи
обема
разширители -
експандери
Поставянето може да се направи както по време на първичната операция на гърдата, така и след активното лечение. Разбира се, на първо място е животът и при избора на метод предпочитам сигурността, но от самото начало трябва да се мисли и органощадящо. По възможност трябва да се съхраняват кожа и ареоло-мамиларен комплекс, които ще са необходими при имплантиране.
В интердисциплинарното ни сътрудничество с пластичните хирурзи може и трябва да се стремим и към възможно най-добра естетика на лекувания орган.
- В България кой терапевтичен подход е най-разпространен?
- Редки са случаите, подлежащи само на един вид терапия. Възможностите са в различни направления и техните комбинации: оперативно лечение, лъчетерапия, системна лекарствена терапия - химиотерапия, хормонално и имунно лечение.
Важно е да се индивидуализира подходът спрямо особеностите на карцинома и да се избере оптималната стратегия за случая. Естествено, с необходимите за това промени, ако възникнат нови обстоятелства.
Гаранция за успех са точната предоперативна диагноза, мултидисциплинарното решение за лечението, проследяването във времето и добрата връзка лекар - пациент.
Един от честите модели на активното лечение у нас започва с операция, последваща лъче-, химио- и/или таргетна терапия и 5-10 години ендокринна терапия.
При по-авансирали или тумори с по-лоша прогноза първичното лечение е химиотерапията. След това на ред идва хирургичното лечение и евентуално може да се наложи допълнително облъчване.
Хормоналното лечение зависи от наличието в тумора на естрогенови и прогестеронови рецептори.
Достъпни стават и обещаващи иновативни методи. Интраоперативната лъчетерапия, която имам възможността да прилагам благодарение на модерна апаратура във Втора хирургия на Александровска болница, съчетава два метода. Еднократна доза лъчелечение се прилага директно по време на операцията в мястото, където е разположен туморът. Така се осигурява т силен терапевтичен резултат в дългосрочен план, добър козметичен ефект и по-малко странични ефекти, а лечението се скъсява с 3 до 5 седмици.
- Мнозина са убедени, че терапиите, с които българки се лекуват в съседни държави, дават по-добър шанс.
- Не мога да се съглася.
Това, в което
наистина са
по-добри там, е
мениджмънтът
на здравната
услуга
– хотелското настаняване, условията, отношението на персонала. У нас също имаме техника, технология и знания да организираме подходящо цялостния процес. Въпрос е на организация, разбиране и административна подкрепа. Сигурен съм, че с моя екип ще можем да доближим и надхвърлим резултатите, за които се говори сред пациентите, а защо не и на водещи европейски и световни центрове.
- Възможно ли е ракът на гърдата да стане напълно лечим?
- Да, до голяма степен. За рака на гърдата е много реалистично да мислим, че с правилно проведено лечение в най-голяма степен можем да го приближим до понятието за хронично страдание, подобно на много други болести на съвремието. Това вече е реалност дори за СПИН. Пациентът 1-2 пъти в месеца ще посещава клиника за поддържащо лечение, но няма да губи живота си от злокачественото заболяване.
- И пътят към мечтата е...?
- Ако искаме ракът да бъде максимално контролиран, условията започват от ранното диагностициране, преминават през правилно планирано за конкретния случай и пациент лечение, съпричастност и усилия за запазването на анатомичния и психологическия комфорт. За целта неминуемо трябва да мислим за скрининг, висока информираност на жените и по-лесен достъп до медицинските специалисти. При работа в тази посока ракът на гърдата ще е потенциално лечимо заболяване в близко бъдеще.
