От новините за научната ни конференция на пациентите може да им е интересно и това, че се изпитва апарат, който с електрически полета пречи на рака в мозъка да се множи. Сред организационните решения е да поискаме здравната каса да заплаща гръбначните операции според тежестта им. Това казва доц. Васил Каракостов, дм, началник на Клиниката по неврохирургия към УМБАЛ “Св. Иван Рилски” - София, доцент към МУ–София, и зам.-председател на Българското дружество по неврохирургия.
Завършва медицина през 1982 г. в Пловдив, през 1986 г. придобива специалност по неврохирургия. Специализирал е “Евокирани мозъчни потенциали” в Любляна; стереотаксична неврохирургия в Швейцария и Швеция; спинална микроневрохирургия в “Шоен клиник” – Мюнхен, гръбначна хирургия и гръбначна микроневрохирургия в Цюрих, Берн, Залцбург, Брюксел и Лайден.
Лектор и демонстратор към Европейския клон на Световната гръбначна асоциация АОSPINE. “АОSPIN – Europ” му присъжда през 2011 г. платинен сертификат за гръбначна хирургия с валидност до 2016 г. Професионалните му интереси са в неврохирургията и микроневрохирургията, гръбначната хирургия и гръбначната микроневрохирургия, минимално инвазивната неврохирургия, стереотаксична неврохирургия, ендоскопска неврохирургия, вертебропластиката.
- Доц. Каракостов, какви новини си записаха участниците в XXVIII конференция по неврохирургия, чийто организационен комитет ръководехте?
- Повечето от презентациите бяха насочени към мозъчните тумори, по-специално глиомите, и използването на съвременни техники, които да очертаят с точност големината и границите им в околната мозъчна тъкан. По този начин обемът на операцията е предварително планиран и съобразен с намаляването на травмата върху здравата и околната мозъчна тъкан до степен да се отстрани само туморната формация. Съкращава се и времетраенето на интервенцията.
Световната тенденция е използването на невронавигация. Добрите резултати се потвърждават и в опита на водещите български неврохирургични екипи, сред тях е и клиниката, в която работя. Споделихме основно опит от невромониторирането, директната мозъчна стимулация и невронавигацията при лечението на злокачествените тумори на мозъка.
- Като философия невронавигацията прилича ли на тази в колите?
- Принципът е сходен, както и във военната навигация впрочем. Опростеното обяснение включва задаване на целта – в нашия случай тумора, сканиране на координатите и параметрите й, избор на “маршрут” за най-пряк или най-безпроблемен начин тя да бъде достигната и като крайна цел – следване на прецизното навигиране от апаратурата.
В неврохирургията това навигиране означава съдействие от страна на умния апарат операторът да премине без или с минимални щети през съответните региони на мозъка и да отстрани тумора, без да засегне извънредно чувствителни и отговорни за важните дейности мозъчни центрове.
Изнесените от български клиники данни от прилагането на невромониторирането и невронавигацията и сравняването на резултатите със световния опит убедиха колегите, че технологията значително оптимизира лечението.
- Как?
- Намалява се оперативното време, подобрява се точността, ограничават се рисковете от усложнение, съкращава се възстановителният период.
Представяне на доказателствени данни от множество източници води до предлагане на
алгоритъм за
оптимизиране
на лечението,
протокол на поведение.
- Очакваше се представяне на апарат, който пречи на укрили се по време на операцията и другите лечения единични глиобластомни клетка да се размножават, перспективно ли е?
- Гостуващи немски лектори представиха данни за иновативни експериментални решения. Оказа се, че три европейски клиники използват с доста обнадеждаващи резултати нов апарат за следоперативно поддържане на тумора в нискоенергийни нива.
- Как точно работи?
- Операцията, лъче- или химиотерапията може да са премахнали или унищожили повечето туморни клетки, но поради местоположението и
склонността
на тумора да
пуска “пипала”
и да се разпространява в мозъка може да е трудно с лечението да бъдат достигнати и унищожени всички мутирали клетки. Някои може да останат и да формират нов тласък на туморно разрастване. Апаратът е насочен точно срещу изплъзналите се и неповлияни или останали след водещото лечение ракови клетки.
Подобен е на
шлем и след
операцията
се носи от
пациентите
през голяма част
от денонощието,
за да упражнява ефекта си върху оцелели “лоши” клетки.
Функцията му е двустранна – директно върху патологичните клетки за потискане на тяхната енергия да се размножават безконтролно и едновременно с това създава у пациента усещане за контрол върху заболяването – поддържат психическото, емоционалното и физическото му състояние. Когато апаратът е включен, генерира подобни на вълни
електрически
полета с ниска
интензивност,
които пречат
на деленето
на клетките на глиобластома.
С този нетоксичен метод по време на изпитванията е било забавено нарастването на тумора. Логично е била увеличена и продължителността на живота.
Съобщението направи впечатление на колегите, тъй като глиобластомите са голямо предизвикателство в медицината. Всичко, което внася допълнителна перспектива, се смята за успех. В случая се изтъква и предимството от отсъствието на токсичност.
- Със сигурност ще има интерес сред пациентите, възможно ли е да се предложи и у нас ?
- Достъпът до всяка терапия зависи от много условия, включително от нейната цена.
При партниране от страна на фирмата производител във финансирането вероятно повечето клиники, включително неврохирургията, която ръководя в болница “Св. Иван Рилски”, ще проявят интерес към експерименталното лечение.
- За много видове рак вече по-уверено се говори не за лекуване, а за излекуване, за хронично заболяване, кои нови терапии са перспективни за глиобластомите?
- Подобно на други онкологични заболявания се възлагат големи надежди на имунните терапии, които са в етап на клинични изпитвания. Те също са различни типове лечения, но най-общо се разчита на създаване на механизми имунните клетки да припознаят като чужди
раковите клетки,
които в мозъка
успяват да се
престорят
на нормални,
и да ги унищожат с таргетни медикаменти.
Идеята на този принципно нов тип лечение е организмът да бъде улеснен да използва собствените си защитни сили срещу тумора.
Съвсем условно казано – да се лекува сам.
Допълнително затруднение при глиобластомите е, че когато те се изявят клинично, вече е налице размножаване на същия вид злокачествени клетки и на други по-отдалечени места в мозъка.
Перфектно би било, ако знаехме защо точно определени патологични клетки започват да се развиват в точно определена зона на мозъка. Засега няма установена причинно-следствена връзка или обозримо логична причина. За пушенето например се знае, че ангажира белия дроб и въпреки че не предизвиква при 100 процента рак при пушачите, е рисков фактор. За глиобластомите не можем да посочим наличието на конкретен риск.
- Все пак - може ли да се очертае някаква закономерност?
- По-чести са при по-възрастни хора, но има и доста млади, които са с този тип злокачествени тумори.
За съжаление, не можем да кажем, че има голям пробив в лечението им. Целите на хирургията са да се отстрани, колкото е възможно по-радикално, туморът, най-добре преди клетките да са се разпространили на повече места в мозъка. След това с лъче- или химиотерапия се атакува граничната зона.
- В другите области на неврохиругията какви новини бяха съобщени?
- Колеги от специалности, близки до неврохирургията, представиха решения в микрохирургията за проблеми, свързани с травми на деца по време на раждането и увреждания на периферни нерви в ранна възраст. След базовото лечение с подходяща физиотерапия се постигат впечатляващи резултати.
Много убедителни в резултатите си бяха и колегите от нашата болница, които представиха щадящо ендоваскуларно лечение на аневризмите в мозъка. За разлика от предходното десетилетие днес те постигат същия успех при обезопасяване на критичните кръвоносни съдове от руптуриране, но го правят с по-краткотрайни интервенции и без операция в общоприетия смисъл.
Други доклади бяха посветени на новите методи в гръбначната хирургия, микроневрохирургичните техники, които се прилагат при нея, подобрените възможности за възстановяване при остеопоротични счупвания на гръбнака.
Освен чисто медицински аспекти обсъждахме и предложения, които да предоставим при предстоящите обсъждания на националния рамков договор с НЗОК.
- Кои от идеите изглеждат осъществими?
- Ще дам пример от областта, в която работя често. Днес има голяма възможност за сравняване на леченията, които се реимбурсират от здравните каси в Европа, има и такава директива. Прави впечатление, че
операциите
на гръбначно-
мозъчни тумори
са изравнени
като сложност с
трансплантация
на бял дроб и
на сърдечни операции,
при които се изисква екстракорпорално кръвообращение – изкуствено сърце, тоест, с най-голяма сложност, и съответстващо реимбурсацията е най-висока.
На тази база дискутирахме, че е време да се остойности лекарският труд по обективни критерии – като съотнасяне към най-сложните. Това ще даде възможност за справедлива, съвременна система на финансиране по ясни и вече утвърдени европейски критерии.
- А у нас каква е системата за остойностяване на операциите?
- В момента
всички гръбначни
операции
независимо
от тяхната
трудност
се плащат
по една пътека
Дали ще е дискова херния, отстраняване на тумор на гръбначния мозъку или 3-часова операция за стабилизиране на травма, за Националната здравноосигурителна каса няма значение – всичко е равно остойностено.
Но не е нужно да си специалист, за да прецениш, че не всички операции са еднакви като сложност и продължителност.
Например минути преди интервюто в 3 следобед приключих започнатата сутринта операция. Изключително сложен тумор. И интервенцията ще бъде заплатена толкова, колкото и операция при стеноза на гръбнака или колкото дискова херния. За това време от 8 часа може да се извършат 3 по-леки операции. А тежките операции изискват не само по-дълго време, те са и с по-голяма сложност, повече упойки. Понякога се сменят два екипа, трябва да се гаранитира осигуреност от техническо естество.
В ЕС “изравняване” на стойността на различно сложни интервенции в една-единствена клинична пътека не може да се случи. В Европа пътеката за гръбначномозъчни операции е разделена на 2 или 3 подгрупи.
- Например?
- Най-леката степен ще е, да речем, при изкълчване на гръбнака и стабилизирането му с някакъв вид фиксиране, следващата ще са интервенциите при тумори, после артерио-венозните малформации и накрая - най-тежките интрамедуларни тумори в самия гръбначен мозък или такива които го притискат отвън. Подобно нещо трябва да се случи и у нас. Това е конкретното предложение, около което се обединихме в сесията за организационни въпроси. Подали сме аргументирани предложения към здравната каса, като сме се съобразили с финансовата рамка и настоящите възможности. И се надяваме поне да се постави принципно начало.
