Д-р Илиана Колева: Преди облъчване терапевтичният план се тества върху фантом

https://www.24chasa.bg/zdrave/article/8132856 www.24chasa.bg
СНИМКА: Любомира Николаева

3 камери следят в реално време движенията на пациента и изключват апарата, ако човекът се размърда и лъчът може да попадне извън тумора, обяснява в навечерието на Световния ден за борба с рака д-р Илиана  Колева, началник на Отделението по лъчелечение към УМБАЛ “Свети Иван Рилски” в София от неговото създаване през 2015 г. Има две специалности – по лъчелечение и онкология. Завършила е Медицинския университет в София, през 1987 г. Кариерата си започва като педиатър в Дупница. От 1992 г. до април 2014 г. работи в Клиниката по лъчелечение към УМБАЛ “Царица Йоанна – ИСУЛ”. От април 2014 г. до август 2015 г. е лекар асистент в Клиниката по лъчелечение към УМБАЛ “Света Марина” във Варна.

- Д-р Колева, каква е разликата между лъчетерапията и по-малко познатата радиохирургия?

- Радиохирургията е вид лъчетерапия. Постига ефект чрез увреждане на ДНК на туморните клетки.

Лъчетерапията може да бъде стандартна или тип радиохирургия. При радиохирургията реализираме в малък обем висока еднократна доза или провеждаме няколко на брой – обикновено 3-5, облъчвания.

При конвенционалната лъчетерапия облъчванията са с по-ниска дневна доза за по-продължителен период.

- В кои случаи е уместна радиохирургията?

- При всеки от етапите на заболяването първата стъпка на лечението е да се прецени много прецизно от коя терапия може да се очаква най-голям ефект. Понякога е уместно да се проведе предоперативно химиотерапия, в други предоперативно тя да се комбинира с радиотерапия, трети избор може да е оперативно лечение или по-подходящата алтернатива да е радиохирургията. Една мозъчна метастаза може да се премахне оперативно с отваряне на черепа или да бъде направена радиохирургия, ако има показания за такъв подход.

- Какви заболявания са потенциален обект на радиохирургията?

- Радиохирургията се прилага при някои онкологични заболявания. Подходяща е например

при метастази на

главния мозък,

когато те

са малки

като размери, когато са малко на брой и няма изразен мозъчен оток. Метод на избор е при някои рецидивиращи злокачествени тумори след класическа лъчетерапия. Също при малки по размер рецидиви.

Радиохирургията може да е подходяща и при малки по размер и ограничени на брой метастази в белия дроб.

Обмисля се и

при карциноми

на белия дроб

в ранен стадий, когато пациентът не е подходящ за оперативно лечение и няма засягане на лимфните възли и далечни метастази. Може да се приложи радиохирургия с 4-5 облъчвания с висока доза и при метастази в надбъбреците.

- Как се прецизира облъчването, за да не нанесат високите дози радиация щети, които биха обезсмислили ползите?

- Условията за това са две.

Съвременна апаратура с висока прецизност и с възможност да проследява дали набелязаната цел е възможно да бъде реализирана.

Второто условие е квалифициран екип, който да си служи умело с апаратура и да има компетентност да индивидуализира лечението според конкретния случай при спазване на критериите за ефективност и максимална безопасност.

Например в нашето отделение

имаме система,

която дава

възможност

за контрол

на дихателните

движения

при пациенти с карцином или метастази в белия дроб. По този начин максимално се прецизира обемът, който подлежи на облъчване.

- Колкото и да е кратка терапията, не може да е по-бърза от времето между две вдишвания – тогава как се избягва мърдането на “мишената” за облъчване в белия дроб?

- Пациентите следват командите на терапевта да поемат максимално въздух и да задържат дишането. На този етап от дишането се извършва облъчването.

- А ако човекът неволно трепне, мръдне, кихне, докато действа лъчът?

- Прави се запис на дихателните движения с 3 камери, насочени към повърхността на тялото, и излизането извън определени координати автоматично спира работата на апарата.

- Пътувайки до мишената си, лъчът какви поражения нанася на тъканите?

- Както скалпелът на хирурга оставя следи във всички тъкани, през които преминава, така и лъчът, пътувайки към избраната цел, оставя следа.

Затова се прави прецизен план на облъчването и се изчисляват с максимална точност траекторията и останалите параметри. Но с това предшестващият етап не приключва. За допълнителна сигурност по изчисления план при радиохирургия и всички други високотехнологични техники за облъчване първо се облъчва фантом.

Абсолютно задължителен стандарт е, докато данните от сензорите на фантома не покажат безопасност на схемата за индивидуалната интервенция, да не се пристъпва към облъчване.

Изчисленията и облъчването на фантома се повтарят, докато не отговорят на зададените критерии за ефект и безопасност.

Целта на плана е всяка доза по пътя на преминаване на лъча да отговаря на определени стойности – дозата в сърцето, в белия дроб, в гръбначния мозък.

Подчертавам, че планът за облъчването се одобрява, когато тестът върху фантома покаже, че тези критерии се изпълняват.

- Какво представлява фантомът?

- Това е

стандартизиран

макет на

човешкото тяло

с разположени

вътре в него

дозиметри,

които отчитат дали съответният терапевтичен план ще постигне целта си в патологичните клетки при максимална безопасност за околните здрави тъкани.

- Какво става с тумора след облъчване?

- Зависи какви са клетките, върху които въздействаме с йонизиращото лъчение.

В сравнение със здравите тъкани

раковите клетки

са бързоделящи

се и имат

по-висока

чувствителност

към лъчите

Тази разлика в чувствителността към радиацията се използва за постигането на терапевтичния ефект.

С разделянето на дозата на 25-30 облъчвания постепенно можем да реализираме доза, която ще унищожи тумора, но околните здрави тъкани ще бъдат пощадени.

При доброкачествените образувания, които също може да са обект на лъчетерапията и най-вече на радиохирургията, в някои случаи се постига унищожаване на патологичните клетки, след което те се трансформират в кистичка.

За разлика от злокачествените образувания, които се атакуват с йонизиращо лъчение,

при

доброкачествените

тумори ефектът

настъпва по-късно

– 1-2-3 г. след

лъчетерапията

- Защо ефектът е толкова отложен във времето?

- Механизмът е по-различен. При тези доброкачествени тумори облъчваме клетки, които са почти толкова лъчечувствителни, колкото и здравите.

За сравнение - при злокачествени образувания като метастази в главния мозък отговорът на терапията е много бърз.

Ефектът може да се проследи на ядрено-магнитен резонанс. След 2-3 месеца виждаме, че туморът е изчезнал или е намалил 2-3 пъти размерите си.

Докато при менингиом или неврином намаляването настъпва постепенно в рамките на 1-2 години.

- Има ли значение за терапията какъв апарат се използва - гама-нож, кибернож, линеен ускорител?

- Всички те са “инструменти” за радиохирургия, но използват различни технологии.

При гама-ножа лъчите достигат до патологичното огнище чрез 201 източника на кобалт 60, при киберножа – фотонното лъчение, което реализира един малък линеен ускорител. Класическите апарати гама-нож се използват за радиохирургия на образувания само в главния мозък с размери докъм 3-4 сантиметра.

Киберножът е вид линеен ускорител също основно при образувания в главния мозък, като по-новите апарати имат възможност да облъчват тумори и на друго място като например метастази в белия дроб.

Смята се, че като прецизност апаратите са равностойни, достигат еднакво ниво на точност.

Съвременните линейни ускорители, с какъвто разполагаме ние, могат да провеждат и стандартно лъчелечение, и радиохирургия благодарение на техническите особености на апарата. Като цяло пациентите за двете терапии са приблизително равни, въпреки че в някои месеци едната група може да доминира.

Технологията на апарата е така проектирана, че с него облъчването е по-бързо, отколкото с киберножа. Друго предимство на линейните ускорители е, че след единия вид терапия при проследяването на пациента във времето може да се наложи да се приложи и другият вид лъчетерапия. Апаратът, който използва нашето отделение, има възможност и за т.нар. образно насочена лъчетерапия.

- Каква е същността на образно насочената лъчетерапия?

- Апаратът има рентгенова тръба и с нея можем да извършим компютърна томография преди провеждане на облъчването, за да прецизираме 100% центъра на полето за въздействие.

- Част от пациентите ви са с артериовенозни малформации – най-общо казано, рискова за кръвоизливи патология в мозъчното кръвообращение. Как им помага лъчетерапията?

- Дали ще се приложи този, или друг метод, зависи от много фактори. Целта е да настъпи облитериране, запушване - прекъсване на храненето от определен патологичен съд Това може да се извърши с емболизация, при която веднага има резултат, но не всички случаи са подходящи.

Някои от артериовенозните малформации са недостъпни за емболизация. Тогава може да се обмисли да се прекъснат с радиохирургия, след която крайният ефект е видим след 2-3 години.

- Може ли да стане на момента?

- Клетките на кръвоносните съдове имат сравнително висока резистентност на йонизиращо лъчение. Затова е нужен дълъг период от време за постигане на ефекта, към който се стремим. Но понякога това е единственият възможен метод да се намали рискът.

- От усъвършенстване на апаратите ли да очакваме напредъка в лъчелечението, каква е тренденцията в технологиите?

- През последните години в клиничната практика влизат нови поколения хибридни апарати, които подобряват прецизността на облъчването - например апарат, който комбинира ядрено-магнитен резонанс с линеен ускорител.