Проф. Кожухарова: Естествената имунизация е вариант, но с ваксина е по-сигурно

https://www.24chasa.bg/zdrave/article/9387951 www.24chasa.bg

Всеки има право да реши да се имунизира ли, или да рискува да се разболее, но и при 60-70% ваксинирани вирусът няма да изчезне напълно. Истината е, че предстои следващ пик, хубавото - че пандемиите отслабват с всяка поредна вълна. Вирусът е класика в респираторната група, предсказуем е, разочароващи са грешните послания: че ще го победим с пълно затваряне и вменяването на така и недоказана вина на децата, че заразяват своите баба и дядо. Смущаващо беше, че дори се публикуваха недоказани неща - например през пролетта се дискутираше много как БЦЖ ваксината спасява народите, там никой не боледува и не умира от коронавируса. Безсмислено е преболедувалите да се ваксинират - ако борбата с естественият вирус не създава имунитет, защо очакваме да го направят частички от вируса във ваксините.

Това казва в интервю за "24 часа" епидемиоложката проф. д-р Мира Кожухарова.

- Проф. Кожухарова, посрещнахме 2021-а с надежда да е по-добра от 2020-а, много хора се уповават да е типичната година на Белия метален бик – синоним на сила и успешни начинания, а световни визионери я нарекоха “годината на ваксините”. Вашата интуиция какъв етикет ѝ слага?

- Не знам за астрологичните прогнози, но мисля, че няма да е никак трудно каквато и да е започващата година, да е по-добра от тази, която изпратихме.

И да – светът започва да се ваксинира. Колкото повече хора го направят, толкова повече хора ще са взели мерки да се предпазят. И това е добре.

- Все още между другото, но достатъчно уверено се казва, че ваксинирането няма да е еднократен процес. Един от бащите на първата ваксина в ЕС – проф. Шахин от “Байонтек”, каза, че вирусът няма да изчезне и при 60-70% ваксинирани и трябва да имаме нагласа да си живеем с него.

- Прав е. Затова не ми харесват посланията от типа “Ваксинираме се и вирусът изчезва” или “Затваряме се всички вкъщи и вирусът изчезва”. Постижимото е да се преодолее натоварването от първата година на пандемията, но заболявания ще продължи да има. Затова казвам, че колкото повече хора се ваксинират, вероятно толкова по-малко хора ще боледуват.

- Защо вероятно – вирусът не се държи по очаквания начин ли?

- Напротив, вирусът се държи точно като класически респираторен вирус.

- Но пък не си отиде със студения сезон през пролетта.

- Сезонността не означава, че причинителят изчезва, такова очакване се създаде паради грешка в посланията и тя не беше единствената. От епидемиологична гледна точка сезонност означава намаляване на разпространението на причинителя. Вирусът не може да изчезне, защото естественото място, в което живее, е човешкият организъм, просто случаите намаляват, както се случи и по света, и у нас. С настъпването на есента и свързаните с това промени и в социалния живот разпространението се увеличава. Кривите на заболяемостта в умерения климат, където и сезонността е най-видима, вървят нагоре през студените месеци и се насочват надолу през лятото, след което през есента се заражда следващата вълна и разпространението се увеличава. Типично е за респираторните вируси. От епидемиологична гледна точка поведението е сходно. Ако има някаква разлика на сегашния вирус спрямо другите от семейството човешки коронавируси, е по-различната клинична картина, която се определя от индивидуалната характеристика на вируса. Например досега никога не сме се срещали толкова често със загубата на обоняние и вкус. При такъв симптом е много вероятно човек да се е заразил с новия причинител, а не с друг респираторен вирус. Но като епидемиология няма съществени различия и дори поведениено на този непознат за човека причинител много наподобява познатите цикли на грипа: увеличаване на случаите; достигане на връх; постепенно намаляване на броя на заразените и съответно на болните и тежките случаи; затихване и следваща вълна.

- И така без край?

- Историята показва, че след първоначалния взрив при втората, третата вълна пандемиите започват да отслабват и респираторният вирус започва да циркулира като сезонен причинител. На тази фаза хората, които не са се срещали с вируса, боледуват, а които имат имунитет, проявяват устойчивост към него. Класика.

- Какви послания за тази класика ще ни помогнат да си създадем рационално отношение към нея?

 - Първо трябва категорично да разделим посланията на политически и професионални.

Аз не бих си позволила да говоря извън епидемиологията. Най-учудващото през 2020 г. беше, че недоказани “научни” твърдения бяха изказвани много бързо пред обществото, не говоря конкретно само за България, видяхме го и по света. В науката е прието да се обръщаш към публиката само когато си сигурен. Но видяхме, че хора, работещи в научни заведения, разпространяваха твърдения, които месеци по-късно бяха отречени на фона на пълното мълчание на източниците. Още по-смущаващото е, че недоказани твърдения бяха публикувани безкритично в авторитетни научни списания.

- Специално за България кои са примерите?

- Вече никой не го споменава, но дълго се дискутираше през пролетта ролята на БЦЖ ваксината. Как тя спасява народите, които са усърдно профилактирани с нея - почти не боледуват и никой не умира. Имаше публикации и в авторитетни списания. Сега никой не говори за защитата от БЦЖ. Очевидно е защо.

- Обяснението за подобни публикации е: учим се в движение по метода проба-грешка и нямаме време за доказателства. Пандемията ще “либерализира” ли стандартите в науката?

- Стандартите в науката трябва да се спазват. Без високи критерии за твърденията науката губи авторитет и доверие, още повече, когато става въпрос за публикации. Независимо че твърденията може да са само за обмен между специалисти в дадената област, човек трябва да има самокритичност какво говори и още повече – какво пише.

Когато се обръщаме към широката общественост, в която има хора, които не са експерти в нашата сфера, но са категорично по-интелигентни в друга област, трябва да бъдем особено внимателни, защото всяка липса на логика и последователност предизвиква недоверие. Не ми харесва, когато хора с висок образователен ценз буквално биват заблуждавани с псевдонаучни твърдения. Ами първо се увери! В много случаи изказванията започват с изповядване на “медицината на доказателствата”. Добре, но когато няма достатъчно доказателства, защо бързаш да споделяш своите мисли?

Разсъжденията си можем да обсъждаме с близки хора и колеги в тесен кръг. Поради стреса, изглежда, пандемията повлия върху чувството за самокритичност в научните общности и като цяло в публичното говорене. Грешки от този тип рефлектираха върху нагласите и очакванията в обществото. Не бих си позволила да излагам мои си хипотези за произхода и разпространението на вируса и бързо-бързо да се опитвам да ги направя достояние на обществото, без да съм сигурна, че са верни, независимо колко интересни ми изглеждат.

Имаше залитания от липса на самокритичност и критичност в научната общност. Те предизвикаха дори повече паника от политическото говорене, което по-добре да не коментирам, тъй като не е “моята” област. Всеки трябва да говори внимателно и основно за неща, от които разбира, за да може да му се вярва. Не днес да твърдим едно, а след месец да се види, че няма общо с действителността, и след 3 месеца да обясним: Онова, дето го казвах, не излезе така. Казаното е казано, остава и създава недоверие.

- Може ли да се говори уверено за същността на ваксините, които вече се поставят у нас?

- При ваксината на “Пфайзер” и “Байонтек”, както и на “Модерна”, която вероятно ще дойде като втора, в организма се вкарва РНК, която обучава нашите собствени клетки да произвеждат частичка от антигените на коронавируса, основния антиген от шипчето му – S протеин или спайкпротеин. В резултат имунната ни система реагира със създаване на имунитет. Поне за един период от време, който все още не можем да кажем какъв ще е, някои въпроси ще получат отговор в движение, затова и ваксината е разрешена за употреба с формулировка под условие и предстои да бъде наблюдавана. Така ще се натрупа опит. Дилемата за много хора е дали предпочитат да се разболеят и така да придобият имунитет, или все пак да постигнат целта с ваксина и без неприятните преживявания и рискове от инфекцията, като преодолеят страховете си от ваксината.

- За безсимптомно “преболедувалите” се мисли като за рая – никой не го е виждал, но всички говорят, познавате ли такива щастливци?

- Има и такива хора, но тях не ги виждаме. По-честия случай, с който се сблъскваме, е неприятно остро респираторно заболяване. „Естествената“ имунизация от преболедуване е вариант, но когато приключи добре, а невинаги е така. Във всички случаи е по-добре е да се ваксинира човек.

- Мутациите на вируса залагат ли условие за чести реваксинации и колко чести може да са те?

- В момента никой не може да каже колко ще продължава имунитетът, дори да допуснем, че няма да се случват големи промени във вируса. Към момента няма сериозни изменения, но РНК-овите вируси мутират. Ваксината предпазва от вируса, който циркулира, или поне предпазва от тежко заболяване, и не виждам защо човек да не се възползва. В листовката пише  -и е хубаво, че се казва - че няма гаранция колко време ще трае следваксинационният имунитет.

Хубавото на новата технология с информационна РНК е, че при евентуална съществена мутация на вируса антигенът във ваксината може лесно да бъде заменен с адекватен на настъпилата промяна. Това предполага възможности за бързо създаване на нова ваксина, ако възникне необходимост. Но към момента циркулира един щам с несъществени мутации и за него има ваксина.

- Имат ли основание резервите към невиждано бързото създаване на ваксините и клаузите в договорите с правителствата, които освобождават производителите от отговорност?

- Не е точно така, въпреки че много се говори. Отговорността е споделена и разпределена според евентуална причина за някакви неблагополучия.

Не подлежи на обсъждане, че ако става въпрос за пропуски в производството на ваксината или в съдържанието на флакона, отговорността е на фармацевтичната компания. При погрешно прилагане на препарата – например лошо инжектиране, нарушения на условията на съхранение, несъобразяване с противопоказания, отговоря местната здравна организация. В държавите, в които действат фонд за компенсации при увреждания, той поема отговорността, както и при всички други ваксини. Така че не става дума за лично поемане на риск от човека, който се ваксинира.

Подписването на информирано съгласие е, защото ваксината е по желание, при задължителните подобен формуляр не се попълва. Въпреки това според мен има нужда родителите да бъдат информирани добре и за всяка задължителна ваксина, за да нямат никакви съмнения и страхове независимо от „гаранцията“, която по презумпция дава държавата с включването й в имунизационния календар.

Подписването на информирано съгласие сега е правилно. Хората трябва да имат свободата да преценят дали искат да се ваксинират, но също така имат право да поемат риска да се разболеят и така да придобият имунитет.

- Ако липсата на имунизационен паспорт ме закрепостява без право да пътувам по света или да упражнявам дадена професия, не може да се нарече свободен избор, не мислите ли?

- Да, за някои болести е само привидно по избор, но случаят с ваксинацията срещу COVID-19 не е такъв. Не разбирам защо колеги тръгнаха по много тънък лед в обсъжданията за тази ваксина. Прибързано е да се говори за имунизационен паспорт по много причини, макар за други инфекции да има основание.

Ако нямате например двете дози ваксина срещу морбили, ще ви откажат да работите като какъвто и да е в болница в САЩ. Обаче ваксината за морбили е стабилна – прилага се от много години, и вирусът не се променя; знае се, че ако си ваксиниран двукратно, си защитен за цял живот.

При ваксина, за която в момента никой, дори производителите не могат да кажат каже колко ще продължава имунитетът, възниква въпросът дали сега издаден имунизационен паспорт ще е в сила догодина. Или ако ще пътувам със самолет, но не ми е дошъл още редът за ваксинация, защото има приоритетни групи, това може ли да е пречка да се кача на борда до декември, защото ваксинациите ще продължат поне до края на годината? А ако човек е ваксиниран, но с ваксина, която не е регистрирана в ЕС?

Малко преждевременно е да се обсъжда имунизационно свидетелство, не е изключено и това да се направи, но нека минат поне година-две, за да имаме по-голяма яснота за продължителността на имунитета и дали няма да се мисли за различни ваксини всяка година като за грипа. В миналото имаше и ваксини срещу холера, които трябваше да се правят на 6 месеца като условие да пътуваш в определени страни. Сега се изисква само една задължителна ваксина при пътуване - тази срещу жълта треска. Но нито вирусът, нито ваксината се променят, имунитетът е много продължителен и условието  се отнася само за страните, в които тази болест се среща.

- Официално беше казано, че ваксинираните у нас ще влизат в регистър и ще им се издава документ, добра идея ли е?

- Твърдо съм „за“ записване на ваксинираните и ще ви убедя, че всички сме заинтересовани.

Нали искаме да знаем максимално достоверно колко дълго и в каква степен предпазва ваксината? Ако информация се комбинира с данните от единния информационен портал за инфектираните, само след година ще знаем каква част от ваксинираните са се заразили, колко от тях са се разболели. В този смисъл записването не е репресивна мярка, а инструмент за реална информация за ефективността. Ще предотврати в бъдеще изкушението да се споделят лични предположения.

- От старта на ваксинациите ни се показва как знакови лица се подлагат на манипулацията, това ще увеличи ли желаещите?

- Вероятно е преценено, че така ще се популяризира ваксината.

Може би е насочено към хората, които не ги занимава колко време ще ги предпази препаратът и в каква степен, а просто се страхуват от ваксината като такава, един вид да се убедят с очите си, че се оцелява след инжекцията.

Имаше неща, които изобщо не трябваше да се правят. Като споделяния „нищо не ми стана, само малко ме заболя, като ме боцнаха“. Ами да, ако не те заболи, категорично имаш нужда от невролог, защото всяко боцкане с игла трябва да се усети, ако всичко е наред.

Тръгнаха и монологични обяснения, които буквално ме притесниха: продължава и на следващия ден да ме боли мястото на инжектирането, но това е хубав знак, защото показва, че ваксината действа. Несериозно е. Може да се сравни с реакцията да целунеш паднало детенце и да му кажеш: Маменце, така ще станеш голям юнак! То ще си стане голям юнак и да не беше паднало. Болката ден-два след инжекцията не означава, че само тогава се изработва имунитет. Ваксинирам редовно близки хора срещу грип и много от тях не ги боли. Защо на такива хора да им създаваме неоснователна тревога, че може да останат незащитени от коронавируса въпреки ваксината?

Другото натрапвано мнение, с което категорично не съм съгласна, е, че боледувал-неболедувал, трябва да се ваксинираш. Който доказано с изследване е боледувал от коронавируса, няма нужда да се ваксинира.

- Защо?

- Няма логика. Ако беше вярно, че и преболедувал човек трябва да се ваксинира, това обезсмисля ваксината като такава. Ако естествената инфекция не ти създава имунитет като отговор на причинителя, на какво основание да се надяваш, че ваксината ще го направи чрез съдържащата се в нея частичка от вируса?

Изказванията в тази посока трябва да са много предпазливи. Хората с основание ще се питат, ако не се създава имунитет след преболедуването, защо се очаква това да направят ваксините.

Объркването става още по-голямо от всевъзможните коментари за нов щам, появил се в Англия. Всъщност става дума за мутация на съществуващия вирус, за нов щам говорим при големи изменения в генома, когато вирусът е толкова различен, че почти може да се смята за нов. В случая става дума за няколко промени, за които се смята, че няма да повлияят на ефективността на ваксината, но новините около „новия щам“ продължават да привличат внимание, без да е ясно какво стои зад тях. Срещнах и коментари от български колеги, че са доказали същия вариант на вируса още през пролетта. Не можах за намеря публикация, но, ако е така – за какво говорим?

Освен това считам, че при сегашните условия на недостатъчни количества ваксина е етично да бъдат ваксинирани само тези, които не са боледували.

След година ще е ясно каква продължителност има имунитетът след преболедуване и след ваксинация и тогава този въпрос може да бъде обсъждан на базата на реални факти.

- Колко време е нужно, за да се пръкне нов вирус?

- Вирусите никога не се появяват изведнъж, включително и сегашният. В началото боледуват няколко души, после, да кажем 50, 100, 200, заразените постепенно се увеличават, но това остава незабелязано до момента, в който вирусът набере голяма „сила“, тогава бива обявен за открит.

Реално е заразявал месеци преди съобщаването. При широко разпространение и оживени търговски и туристически връзки преминава от държава в държава и се стига до пандемия.

Човечеството се е срещало с такива събития, шегувам се с приятели, и ги е преживявало и без епидемиолози като мен, а пандемии ще има и в бъдеще. Такъв е животът, появяват се нови болести, някои боледуват, други – не. Ситуацията сега е като по учебник, некласическото е, че благодарение на високите технологии ваксините бяха създадени за месеци. Освен тези с информационна РНК в последна фаза са векторните ваксини, които използват като посредник за активиране на имунитет приятелски вируси, на които липсва потенциал да ни разболеят. Изпитват се и т.нар. белтъчни ваксини, както и най-стария тип ваксини на основата на обезсиления вирус.

Индивидуалният избор коя да предпочете човек, ще е много трудна цел. Най-малкото защото различните типове не стават достъпни едновременно, част от тях все още се разработват. Водещото е принципното решение: ще се ваксинирам, или: не, не искам, поемам риска да си боледувам. Решение, което, убедена съм, всеки има право да вземе за себе си, без никой да му се меси. Но ако искаш да се ваксинираш, използвай първата възможност, не отлагай в очакване на хипотетичен идеален вариант на ваксина.

- Някои вече имат възможност, но... Очаквахте ли толкова нисък интерес сред лекарите?

- Не ме изненада, предвиждах такова първоначално въздържане. Но с надежда очаквам процентът да се увеличи. Заразяващият пример едва ли ще е резултат от ваксиниране на политически ангажираните лекари пред тв камерите.

Определящо за крайния резултат ще е отношението на всеки отделен лекар към ваксините.

- Защо?

- Ако ме попитате за съвет и ви кажа: „Правете, каквото искате, но те, ваксините, нали знаете…“ няма да съм дала негативна оценка, но все пак вероятно ще повлияя на възгледите ви, дори да сте мислели за ваксиниране. Не съм направила през живота си такова нещо, няма и да направя, давам пример как личните убеждения на лекаря могат да моделират мнението на пациентите им и защо е важно преди всичко лекарите да бъдат добре информирани. Когато например общопрактикуващият лекар се страхува от ваксина, как ще убеди пациентите си, че тя е добрият избор за него? Няма начин. Вътрешната нагласа на лекаря се усеща от пациентите и тя е решаваща колко хора ще решат да са ваксинират.

- Казвате, вирусът е класика, и все пак, смущава ли ви с нещо?

- Не вирусът, хората ми създава тревожност. На първо място, хората решиха, че могат да прекъснат живота, за да го спасят – това не е спасение. Смущаващо е също, че децата бяха лишени от нормално образование и заради недоказана, но добила популярност теория, им беше вменена вина, че като живи биологични бомби заразяват своите баби и дядовци. У по-големите деца това остави трайни емоционални щети, нещо изключително жестоко – никое дете не трябва да расте с такова чувство на вина. Не ми харесва също и отношението на хората към вируса – можеше отговорът да е различен, без изобщо да омаловажавам проблемите, които вирусът създава сам по себе си.

Вече има ваксина и можем да си поправим грешките. Добра новина е, че към момента се очертава положителна тенденция към намаляване на хората за болнично лечение и особено в интензивните отделения, добър тренд е и намаляването на общата смъртност независимо от посочените причини, която беше стигнала много високи нива в сравнение с минали години. Ще е грешка обаче затихването на вълната да се смята за край на епидемията. Иска ми се здравната администрация да използва намаления натиск за подготовка за следващата фаза, за да не се изненадаме неприятно като през октомври. Посланието „ваксинираме 70% и сбогом на вируса“ е несъстоятелно толкова, колкото и „затваряме се и ще ликвидираме вируса“. Много трудно ще е да се достигне 70% ваксинирано население, а дори и да се случи, вирусът най-вероятно няма да изчезне. Внимателно трябва да се поставят постижими цели, а тези, които взимат решенията, да ни информират предварително по какви критерии ще го правят и какво да очакваме.

Във всички случаи епидемичната вълна ще затихне и без епидемиолози и вирусолози, обаче има значение колко хора ще се разболеят в нейния ход и колко ще загинат - това зависи от предприеманите мерки, от доброто планиране, поставяне на ясни и реалистични цели и обвързване с критерии за преминаване от една мярка към друга. Ако не преувеличаваме значението на мерките, ще ги възприемаме по един правилен начин и няма да си създаваме свръхочаквания. Пролетта куп математици изчисляваха, как ще направим еди-какво си и ще победим епидемията. Определено приказките ме дразнеха, защото знаех, че няма да стане така.

- Ако се върнем към началото на разговора - в каква година влизаме, как очаквате да се развива пандемията?

- Трябва да очакваме следваща вълна и отсега да се готвим за нея. Трудно е да се каже кога ще се случи, но със сигурност ще дойде.

Най-важното е положителната тенденция за момента да не се тълкува като точка, а болниците да запазят готовност да реагират по същия начин на пикове, когато се наложи. Целта е смъртността да бъдат сведена до неизбежните случаи и всички усилия в тази посока си заслужават. Относителната мярка е починалите да не са повече в сравнение с държавите със сходен брой на заболелите хора.

Другото, което трябва да се гарантира, е възможност да се ваксинират хората, които искат да го направят. Който е решил - да се ваксинира при първа възможност според своята група, от много дълги разсъждения няма нужда. Направи го възможно най-рано, за да не се разболееш, докато анализираш.

Първоначалното стъписване пред ваксините ще бъде преодоляно, годината ще е подчинена на одобряване на ваксини, доставки, графици за ваксиниране. И всичко това трябва да се съпътства от искрено и достъпно разясняване по колкото пъти е необходимо, за да може всеки човек да направи своя избор.

Политическото говорене е друга тема, в която са силни други професионалисти, но това, което на мен и като човек не ми харесва, че с лека ръка се хвърлят недоказани хипотези и провала им създава недоверие у хората. Аз не бих си позволила да изказвам много категорични съждения например в областта на математиката, защото си мисля, че хора, завършили математика, сигурно разбират по-добре материята. Обратното, оказа се, не е в сила – от епидемиология всички разбират повече от епидемиолозите.

CV

Проф. д-р Мира Кожухарова е специалистка по епидемиология на заразните болести.

Завършва медицина в Медицинския университет в София, тогава Висш медицински институт, и като първенец на випуска през 1974 г. получава правото да бъде назначена в катедра по свое желание в университета. Избира Катедрата по епидемиология, където преподава от 1974 до 1995 г.

През 1995 г. се хабилитира в Националния център по заразни и паразитни болести и до 2016 г. се посвещава на изследвания, преподаване и практическа работа в областта на епидемиологията на заразните болести. Научните й интереси са свързани с епидемиологията, надзора и профилактиката на ваксинопредотвратимите инфекции и особено грип, бактериални менингити, полиомиелит и вирусни хепатити.

Участвала е и е ръководила редица национални и международни изследователски проекти.

Има опит на ръководни административни позиции в НЦЗПБ, като лидер на медицинското сдружение по епидемиология и национален консултант към Министерството на здравеопазването.

Един от първите постоянни участници в лигата „Лекарите, на които вярваме“.